Марина Бардышевская - Диагностика эмоциональных нарушений у детей

В клинике психосоматических расстройств возможно обострение чувствительности к боли, тогда ребенок склонен оценивать свои внутренние ощущения как болезненные даже без объективной основы (Исаев, 1996).

Если у ребенка имеется хронический негативный фон ощущений в психосоматической сфере без наличия объективной соматической патологии, то это является неблагоприятным признаком.

Во-первых, психосоматические расстройства являются самыми распространенными и неспецифическими симптомами психических нарушений у детей до 3 лет (Сухарева, 1955; Крейслер, 1994). Маленькие дети часто используют соматические жалобы для выражения психического неблагополучия.

К нарушениям, специфическим для этого уровня, относятся следующие психосоматические симптомы: ранние анорексии, булимии, упорные рвоты, мерицизм (отрыгивание непереваренной пищи и перекатывание ее во рту; см. Крейслер, 1994), диарея, запоры и др.

Механизмом возникновения как анорексии, так и булимии следует считать искаженное восприятие ребенком интероцептивных сигналов, информирующих организм о насыщении, голоде (Исаев, 1996).

Ранняя анорексия, рвота, являющиеся следствием болезненных ощущений от пищи, на которую переносятся ощущения от взаимодействия с матерью (в том числе и в ситуации кормления), часто наблюдаются у младенцев, лишенных безопасной связи с матерью. Мы наблюдали девочку 3,5 месяцев с упорной тяжелой рвотой, мать которой признавала, что не испытывает к ней материнских чувств и у нее отсутствует всякое желание брать ее на руки. Отказ от еды у младенцев 6 месяцев и старше является одним из клинических признаков анаклитической депрессии (Р. Шпиц).

У эмоционально депривированных детей в возрасте одного года и старше может наблюдаться обратное нарушение, связанное с неспособностью воспринимать сигналы насыщения, а также притупление чувствительности к вкусу еды, когда главным становится количество поглощаемой пищи. Для таких детей может стать характерным поедание несъедобного. В тяжелых случаях эмоциональной депривации может наблюдаться копрофагия. Шпиц и Вульф (Spitz, Wolf, 1946) показали, что копрофагия в возрасте до 15 месяцев особенно часто наблюдается у детей, матери которых, страдая психозами, не следили за своими детьми и не помогали им ориентироваться в том, насколько опасными или безопасными являются окружающие предметы.

Во-вторых, жалобы детей на недомогание, вялость, головные боли заслуживают особого внимания, поскольку могут выступать как первые предвестники и ранние симптомы шизофрении (Симсон, 1948).

B-третьих, хроническая негативная окраска многообразных интероцептивных ощущений («темных» ощущений по И. М. Сеченову), которые относятся к разряду явлений самосознания, неизбежно влечет за собой отклонения в формировании телесного Я ребенка и предрасполагает к развитию ипохондрического расстройства.

Как было показано Е. Е. Сканави (1940), в основе ипохондрических состояний различной этиологии у детей 10–16 лет лежит сомато-вегетативная недостаточность организма, в ряде случаев имеющая четкую центральную локализацию поражения (диэнцефальный синдром, включающий разнообразные болезненные ощущения – сенестопатии, нарушения функций отдельных органов, вестибулярные расстройства). Патологические ощущения во всем организме в этом случае сопровождаются состояниями напряжения, беспокойства, тревоги.

На втором уровне аффективной регуляции аффективное взаимодействие ребенка со средой усложняется. К оценке интенсивности воздействия добавляется его оценка по качеству. На этом уровне аффективная система берет под контроль весь спектр внешних и внутренних ощущений, дифференцирует, упорядочивает и индивидуализирует их, вырабатывает аффективные предпочтения. Связь с соматикой делает этот уровень особенно чувствительным к ритмическим процессам, находящимся на стыке физиологического и психического.

Собственное тело и связанные с ним циклические процессы, в том числе двигательные, находятся под постоянным аффективным контролем. С одной стороны, ребенок стремится к повторению приносящих удовольствие движений и действий. С другой стороны, сама регулярность циклических процессов вызывает состояние комфорта, а любой сбой в ритме – отрицательные эмоции. Отсюда особое удовольствие при выполнении ритмически организованных действий (в том числе игровых, танцевальных, спортивных движений, которые включают в себя разные виды шага, бега, прыжков, поворотов, раскачиваний, взмахов руками и ногами и пр.), опыт которых необходим для развития физического Я ребенка.

К особенностям этого уровня относится наличие стойкой и яркой аффективной памяти. Память тела позволяет надолго сохранить переживания, причем не только элементарные, но и сложные. Так, можно наблюдать, как резко меняется поза и обостряются защитные черты в моторном облике ребенка, если ему задать вопрос о неприятных, тревожащих его событиях.

Второй уровень является своеобразным «дирижером», координирующим взаимодействия отдельных сенсорных систем; он прилаживает их друг к другу и закрепляет на основе аффективной оценки (удобно – неудобно, приятно – неприятно).

В онтогенезе уровень аффективных стереотипов с первых дней жизни ребенка включается в решение основных задач, связанных с выживанием. Младенец активно ищет материнской защиты и заботы и подкрепляет их проявления. В результате у него складываются первые предпочтения в контакте с матерью: уже к месячному возрасту вырабатывается определенная поза на руках у матери, которая, как правило, обеспечивает ребенку максимально богатую сенсорную «нишу».

Ситуация близкого физического контакта младенца с матерью (прикосновения, взгляд, запах, вкус, вестибулярные ощущения при покачивании) является прообразом ситуации цельного чувственного восприятия мира, в которой различные сенсорные впечатления объединяются на основе единого сильного положительного аффекта.

В дальнейшем, по мере взросления, круг предпочтений ребенка расширяется, индивидуализируется.

Поскольку для всех явлений этого уровня характерны ритмичность, повторяемость, то для диагностики его работы важно описать ритмические паттерны в различных сферах: психосоматической, в моторике, поведении привязанности, в игре, речи и коммуникации.

Сам факт повторяемости индивидуально предпочитаемых паттернов не только не является патологическим, но, напротив, необходим для построения ребенком индивидуальной картины мира, развития собственной сети привязанностей, пристрастий и предпочтений.

Уже на первом году жизни ребенок склонен повторять действие, доставляющее ему удовольствие, например, в игре, бросая игрушки одну за другой на пол. Ребенок второго-третьего года жизни переживает целую эпоху господства стереотипных форм поведения (Гезелл, по: Knobloch, Pasamanick, 1974; Бернштейн, 1990). Это и ритмическая двигательная активность (ребенок кружится, прыгает), и эхолалии, и ритмизирование слогов, и многократное повторение всевозможных звуковых вариаций одного и того же слова (Чуковский, 1958).