Валерий Астапов - Тревожность у детей

Кроме того, Francis еt а1. описывают это как феномен, связанный с развитием, который при нормальном развитии боязни незнакомых предваряет страхи социальных оценок. Данные, полученные в Теmр1е Сhild аnd Аdо1еsсеnt Аnхiеtу Disогdегs Сlinic (1995), также показывают, что очень трудно выявить различия между нарушениями, вызванными поведением избегания, и социофобией.

Как было упомянуто ранее, классификация детских нарушений, вызванных тревожностью, претерпела значительные изменения в DSM-IV. Эти данные отражают информацию, собранную по вопросам надежности и обоснованности описания категорий нарушений, вызванных поведением избегания. Таким образом, нарушения, вызванные поведением избегания и чрезвычайной тревожностью, перестали существовать как отдельные диагнозы и были включены как эквиваленты этих нарушений у взрослых. Теперь нарушения, вызванные поведением избегания, классифицируются как общая социофобия, а нарушения, вызванные чрезмерной тревожностью, как синдром общей тревожности. Возрастные показатели указаны в описаниях этих нарушений. Диагноз нарушений, вызванных страхом разлуки, остается самостоятельной категорией с дополнением незначительных пояснений к критериям индивидуальных симптомов.

Информация об обоснованности типологии детских нарушений, вызванных тревожностью, получена из данных о коморбидности среди этих нарушений. Имеют ли дети наряду с одним нарушением, вызванным тревожностью, другое сосуществующее нарушение с той же этиологией? Данные, полученные из исследований нарушений, вызванных тревожностью у взрослых, показывают высокую степень коморбидности.

Brown, Ваг1оw (1992) заметили, что одна треть пациентов (32 %) имели сопутствующие нарушения, вызванные тревожностью, с преобладанием синдрома общей тревожности как наиболее обычного дополнительного нарушения (23 %). De Ruiter, Rijken, Garssen, VanSchaik and Kraaimant (1989) обнаружили достаточно высокий процент коморбидности в их выборке голландских пациентов с нарушениями, вызванными тревожностью.

Анализ данных о коморбидности среди детских нарушений, вызванных тревожностью, можно проиллюстрировать исследованием, проведенным на выборке из 105 детей, принятых на лечение в Теmр1е Сhild аnd Adolescent Аnxiety Disoders Clinic. Это были дети в возрасте 9-13 лет, средний возраст 11,4 года, 69 мальчиков и 36 девочек. Только 36 из 105 детей имели одно нарушение, вызванное тревогой. Частота диагноза «чрезмерно повышенной тревожности» намного превышала другие. Примерно 80 % детей с первоначальным диагнозом «нарушение, вызванное поведением избегания или страхом разлуки», имели нарушения, связанные с чрезмерной тревожностью. У детей с первоначальным диагнозом «чрезмерная тревожность» около 45 % имели еще нарушение поведения избегания и около 20 % – страха разлуки. Простые фобии встречались во всех группах – от 40 % детей с первоначальным диагнозом поведения избегания до 82 % детей с нарушением страха разлуки.

Эти данные показывают, что система категорий, которая классифицирует детскую тревожность, может оказаться неверной, т. к. только в редких случаях у ребенка встречается одно из нарушений.

Один из самых последних отчетов об исследованиях в Pittsburg Clinic рассматривает 188 случаев за 3-летний период. В статье Last еt а1. (1992) описывается распространенность нарушений на протяжении всей жизни. При поступлении в клинику все дети были опрошены об их текущих и прошлых нарушениях, а некоторые из них приняли также участие в последующих опросах через 12 и 24 месяца после приема в клинику. Диагнозы были основаны на критерии DSМ-III-R, основанном на модифицированной версии Sсhеdu1е for Аffесtivе Disoders and Schizopherenia for Schооl-Agе Сlinic (К-SАDS). И снова из всех диагнозов детских нарушений, вызванных тревогой, страх разлуки был наиболее часто встречаемым первичным диагнозом, за ним следовал диагноз чрезмерной тревожности и затем нарушения поведения избегания. Когда каждое нарушение было подробно рассмотрено в отдельности, то выяснилось, что:

– 60 % детей с нарушением поведения избегания долгое время имели нарушение страха разлуки;

– 23,5 % с нарушением чрезмерной тревожности долгое время имели нарушение поведения избегания и 37,3 % – страха разлуки;

– 8,3 % с нарушением страха разлуки имели нарушение поведения избегания и 22,6 % – чрезмерной тревожности.

Как показали исследования, у детей с нарушениями страха разлуки были самые низкие показатели коморбидности. Кроме того следует отметить, что нарушения, вызванные тревожностью, не только различны по содержанию, но и изменяются в течение времени.

Различные теоретические направления не только подчеркивают взаимосвязь тревожности и депрессии, но и указывают на единство аффективных, когнитивных, физиологических и поведенческих компонентов (С1аrк, 1989; Кеndаlle, Саntwell, Каzdin, 1989; Маsеr, С1оninger, 1990). Несколько теоретических течений исследовали эту связь с точки зрения аффекта. Так, некоторые исследователи эмоций говорят, что есть небольшое число специфических и дискретных эмоций, которые определяют суть аффективной человеческой экспрессивности. Например, теория Izard определяет 10 основных эмоций. Тревожность и депрессия являются сложными комбинациями этих основных эмоций. Они пересекаются по своему содержанию, но различимы по предоминирующей эмоции. В состоянии тревожности предоминирует страх, а в состоянии депрессии – печаль (Izard, 1972; Blumberg, Izard, 1986).

Альтернативная теория аффекта, касающаяся связи тревожности и депрессии, построена на идее негативной аффективности. Watson и С1аrk (1984) определили негативную аффективность как целый комплекс, включающий широкую категорию негативных эмоциональных характеристик. Они разработали 2-мерную модель аффекта с двумя ортогональными факторами: позитивным и негативным аффектом. Высоко позитивная аффективность характеризуется такими прилагательными, как: активный, увлеченный, взволнованный. Негативная аффективность не является отсутствием позитивной, а определяется больше как неприятная реакция активации, описываемая такими прилагательными, как нервный, враждебный, испуганный и бедствующий. Оба эти фактора настроения имеют характерные черты. В соответствии с этой моделью и тревожность, и депрессия характеризуются высокой негативной аффективностью. Однако эти два нарушения различаются тем, что только депрессия характеризуется низкой позитивной аффективностью. Эта теория аффективной структуры представляет собой иерархическую модель, предполагающую, что каждая составляющая настроения высокого порядка состоит из нескольких связанных, но абсолютно разных эмоциональных состояний (Watson, Clark, 1992). Авторы представили результаты 4 исследований, подтверждающих их иерархическую модель. Однако, проанализировав литературу, освещающую депрессивные и тревожные нарушения, Watson и Clark сделали вывод, что обоим нарушениям присущ элемент общего аффективного дистресса, но есть факторы, специфичные для каждого из них. В соответствии с этой моделью общим элементом является высокая негативная аффективность, в то время как депрессии свойственна низкая позитивная аффективность, а тревожности – напряжение и гиперактивность.