Ирина Малкина-Пых - Психосоматика

Психотерапия

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха психотерапевтического лечения ожирения могут быть:

• Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических и функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.

• Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотиваций при лечении поведенческого нарушения.

• Трудности при преодолении социологических факторов, например, семейных или национальных привычек к употреблению высококалорийной пищи. • Пациенты гораздо чаще не выполняют назначения психотерапевта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает терапевта, в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или повторения. Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше он сможет понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, найти возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия другими способами.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения.

Поведенческая терапия

Большинство авторов свидетельствуют об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов (Basler, Schwoon, 1977; Brownell, 1983; Stunkard, 1980).

Принцип похудения чрезвычайно прост – ограничить потребление калорий, по современным диетологическим представлениям, в первую очередь – жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное – воплотить этот принцип на практике. Программа поведенческой психотерапии, предлагаемая Uexkull (1990), включает пять элементов:

1. Письменное описание поведения во время еды.Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают значительный положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды.Он предполагает выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие, как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, пациенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если они едят вне дома.

3. Замедление процесса еды.Пациентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как тогда они переносятся легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех одновременных занятий, таких, как чтение газеты или просмотра телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать вокруг уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности.Пациентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Пациенты получают очки за каждое достижение в изменении и контроле своего поведения: ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги.