Ирина Малкина-Пых - Психосоматика

У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Частота и выраженность соматогенного астенического симптомокомплекса растет с увеличением давности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливается в периоды заострения соматического заболевания и, наоборот, смягчается, а в ряде случаев даже исчезает при улучшении соматического состояния больных.

Первыми признаками невротических нарушений у этих больных, как правило, становятся явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение обессиливания, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания, ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения. Практически все больные отмечают наличие головной боли нервно-мышечного характера, которую описывают как ощущение тяжести в голове, «шлема», «стягивающего обруча» и т. п.

Постепенно появляются расстройства эмоционально-волевой сферы: болезненная раздражительность, вспыльчивость, колебание настроения от мрачно-пессимистического до обычного, ровного. Впоследствии в эмоциональной сфере превалирующими становятся негативные эмоции, усиливается подавленность, снижение настроения, формируется ощущение тоски, внутреннего дискомфорта с элементами тревожности.

В то же время при изучении психического состояния больных обращает на себя внимание бледность, невыразительность, расплывчатость психологической симптоматики, ее парциальность. Больные в беседах самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное «дополнение» к соматическому заболеванию.

Преморбидные особенности личности больных выступают как облигатный фактор, который привносит в общую клиническую картину характерные личностные оттенки, однако и они несут на себе отпечаток бледности, невыразительности, парциальности.

Острые невротические расстройства,которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

В то же время при опросе выявляются острые или хронические психотравмы (чаще всего семейно-бытового характера или связанные с работой больных), которые предшествовали манифестации невротических расстройств.

У большей части больных этой группы оказывается преморбидная акцентуация характера.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, подострое и затяжное – при неврастении.

В отличие от больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом, острые невротические расстройства у соматических больных по своей яркости, значимости как бы вытесняют проявления соматического заболевания. Попытки привлечь к ним внимание больных только высвечивают невроз, т. к. даже соматические жалобы у них носят невротический оттенок: «… так, боль бывает… такой ноющей, неприятной… не могу спать… нервничаю… переживаю… сжимаюсь, как пружина… ощущаю себя разбитой… несчастливой… мир не мил…».

Соматическое страдание как бы переламывается, растворяется в неврозе, придавая ему специфический оттенок в интерпретации актуальной психотравмы.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаще наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению, подавленности. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов параклинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания. «Несчастность» больных демонстрируется всем их поведением.

Обсессивно-фобические проявления также несут на себе печать чуждости, демонстративности. Безосновательные страхи рака, близкой смерти отличаются неустойчивостью, облигатностью и в то же время значительной эмоциональной насыщенностью. Характерными являются обидчивость, повышенная внушаемость, болезненное стремление привлечь к себе внимание, эгоцентризм, на фоне которых своеобразно проявляются эмоциональные радикалы астении – нестабильность настроения, раздражительность, вспыльчивость, несдержанность.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Невротические расстройства с затяжным течением,на фоне которых развилось соматическое заболевание.