Жанна Глозман - Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных

Современный этап развития медицины определяет новый и широкий круг задач, стоящих перед нейропсихологом (Корсакова, Глозман, 1986; Goldstein, McNeil, 2004). Первоначально клиническая нейропсихология была направлена на топическую диагностику локальной мозговой патологии. В процессе решения этой задачи не только сложился метод синдромного анализа нарушений психических функций, но и сформировалась синдромология этих нарушений, позволяющая диагностировать локализацию поражения мозга, прежде всего опухолевого генеза (Лурия, 1947, 1969, 1973а). При этом в современной нейропсихологии подчеркивается необходимость различать понятия синдрома и этиологии. «Органические синдромы описывают нарушения поведения безотносительно к этиологии, в то время как органическое нарушение психики прямо указывает на этиологию мозговой дисфункции. <���…> Если этиология известна, ее используют при постановке диагноза. В противном случае акцент делается на синдроме» (Horton, Puente, 1986, p. 8).

Известно, что в настоящее время развитие техники, позволяющей объективизировать локализацию патологического процесса (нейровизуализацию), достигло очень высокого уровня. Однако эта дорогостоящая техника пока еще уникальна, процесс ее внедрения продолжается, и задача топической диагностики на основе клинических и нейропсихологических данных остается по-прежнему актуальной. При этом количество диагностических задач, стоящих перед нейропсихологом в нейрохирургической клинике, не только не уменьшается, но увеличивается. Есть основания полагать, что развитие нейрохирургии и неврологии приведет к увеличению количества таких задач, а развитие нейропсихологии будет способствовать их решению (Коновалов, Хомская, 1982). «Новые диагностические технологии при всех своих достоинствах все еще не могут (в силу их технологичности) адекватно отразить поведение человека. Однако нейропсихолог начинает использовать эти методы в качестве дополнительных и в научной, и в клинической деятельности, и в будущем можно ожидать дальнейшего сближения этих двух подходов» (Horton, Puente, 1986, p. 18).

Генеральной задачей в области диагностики остается анализ синдромов нарушения психических функций больного, особенно в тех случаях, когда структурные изменения мозговой ткани отсутствуют (как, например, при токсических поражениях), качественное описание структуры дефекта (несформированности психической функции) на основе представлений о мозговой организации и внутреннем строении психических процессов, выявление одно- или многоочаговости нарушения высших психических функций (ВПФ) в пределах одного или двух полушарий мозга, их первичного или вторичного, стабильного или флуктуирующего характера. Это отвечает прежде всего задачам дифференциальной диагностики и раннего начала адекватной терапии/коррекции.

Иначе говоря, современное развитие нейропсихологии требует «сместить фокус нейропсихологического тестирования с диагноза повреждения мозга на большее понимание специфической взаимосвязи "мозг-поведение" и психосоциальных последствий повреждения мозга» (Howieson, Lezack, 2002, p. 217). Для этого нейропсихолог должен в первую очередь «проанализировать закономерные сочетания, а не различия между выявляемыми феноменами» (Sidman, 1960, р. 15).

Кроме того, клиницисты заинтересованы в данных о состоянии психики больного и динамике ее восстановления после оперативного, психологического или фармакологического лечения для последующего выбора тактики хирургического лечения других пациентов (определения структур, через которые можно подойти к удаляемой опухоли с минимальными инвалидизирующими последствиями), для уточнения эффективности и индивидуального подбора различных фармакологических препаратов и коррекции проводимого лечения (Кроткова, Арсенина, 1980; Волков, Кадыков, Шахпаронова, 1989; Глозман и др., 1991; Федорова, Глозман, Салтыкова, 1995). Лонгитюдные нейропсихологические исследования, т. е. сравнительный анализ состояния психических функций в динамике лечения или спонтанного восстановления позволяет, например, выявить стадии восстановления ВПФ после черепно-мозговой травмы (Гребенникова, Квасовец, 1986) или исследовать влияние межполушарной асимметрии мозга на динамику ВПФ (Вассерман, Тец, 1981; Гогишидзе, 1989 и др.)

Одной из важнейших и актуальнейших в социальном и практическом аспектах является задача ранней диагностики нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатии. Ее решение поможет предотвратить и, следовательно, уменьшить число инсультов, приводящих к выраженным нарушениям психических функций. Именно в ранней диагностике нейропсихологический метод выступает на первый план, так как он позволяет обнаружить незначительные изменения функционального состояния мозговых зон, возникающие при изменении кровотока в определенных сосудистых бассейнах, при начинающихся атрофических процессах, в пограничных состояниях и т. д. (Московичюте, 1998). Это позволяет, с одной стороны, построить нейропсихологию индивидуальных различий (Хомская и др., 1997), а с другой – дифференцировать нормальное и патологическое старение и связанные с ними адаптивные перестройки в познавательной деятельности (Корсакова, 1998; Глозман, Левин, Таппер, 1998).

Не менее актуальными являются задачи выявления специфики дефектов психических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компенсации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и разработки методов профилактики и коррекции школьной неуспеваемости (Симерницкая, 1985; Микадзе, Корсакова, 1994; Ахушина и др., 1996,2007; Ахушина, Пылаева, 2008; Микадзе, 2008; Глозман, 2009,2010; Bernstein, 2000). Доказано, что коррекционное обучение, основанное на данных нейропсихологического обследования, более эффективно, чем его традиционные формы (Harlage, 1975; Ахушина, Пылаева, 1995, 2008; Глозман, 2009).

Задачи нейропсихологической реабилитации и коррекции предъявляют особые требования к нейропсихологическому обследованию. Для этого тоже необходима диагностическая оценка структуры дефекта с целью выявления сохранных и утраченных звеньев определенной психической функции, выработки тактики и отбора адекватных методов восстановительного или корригирующего обучения, определения его прогноза. Как правило, психологическая реабилитация и коррекция сочетаются с направленным фармакологическим воздействием. Получены данные об избирательном отношении различных препаратов к структурам левого и правого полушарий мозга, к передним или задним отделам полушарий. В этой ситуации задача нейропсихолога состоит в том, чтобы помочь врачу в определении функциональной системы мозга, на которую должно быть направлено терапевтическое воздействие.