Марк Сандомирский - Интегративная концепция психосоматических расстройств

И поскольку феноменологически эмоции представлены на двух уровнях – психическом и соматическом (Казакова И. А., 2009), представляя собой таким образом психофизиологическое двуединство, целесообразно рассмотреть соответствие психологического уровня эмоциональной регуляции и физиологического обеспечения эмоций, с точки зрения психологического, клинико-физиологического и традиционного духовно-оздоровительного подходов.

Как следует из приведенного выше двухкомпонентного определения ПСР как заболеваний, для которых психологические факторы играют значимую роль (а) в возникновении и (б) в их протекании, эти заболевания целесообразно разделить на две группы. Тем самым перечень ПСР не ограничивается лишь известным списком классической «чикагской семерки» по Ф. Александеру (Alexander F., 1951, 2006): бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, гипертиреоз, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит. Нозологии перечисленного «узкого» круга рассматриваются в качестве первичных ПСР, для которых психогенные факторы могут играть роль этиологических.

Остальные же нозологии, согласно психосоматическому принципу могут рассматриваться в качестве вторичных ПСР: здесь психогенные факторы выступают в качестве патогенетических, значимо влияющих на протекание заболевания, и соответственно на прогноз и качество жизни пациента. Таким образом, в современной парадигме мы приходим к подтверждению тезиса Новалиса: « Любое заболевание можно назвать психическим » (цит. по: Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999.) Иными словами, переформулирован античный принцип Гиппократа: человек и в болезни и в здоровье функционирует как психосоматическое единство (Елисеев Ю. Ю., 1988). С точки зрения объективной психологии, это неразрывное единство получило название «психосоматического континуума» (Александров Ю. И., 1997, 2003). В иной формулировке, можно говорить не просто о психосоматическом параллелизме, а о неразрывной психосоматической взаимосопряженности, поскольку и проживание психических состояний, и их телесное отражение происходят симультанно по времени и функционально сопряженно по реализации.

Эта функциональная сопряженность (системное взаимодействие) опосредуется многочисленными механизмами обратной связи, от сомы – к психике, и обратно, и может выступать как саногенетическим, так и патогенетическим фактором, активно продуцирующим психосоматические расстройства. Равно справедливо и обратное: функциональная психосоматическая разобщенность, возникающая на уровне психическом, приводит не только к нарушению осознавания телесно-эмоциональных состояний (будь то специфическое вытеснение, связанное с конкретным психотравмирующим опытом, или неспецифическое, генерализованное – алекситимия (Sifneos P., 1996), оператуарное мышление (Marti P., 2005), но и к формированию ПСР.

В целом в клинической практике принято оценивать распространенность психосоматических расстройств среди населения до 50%, а в общемедицинской практике – от 30% до 57% (Михайлов Б. В., 2012). При этом важно учитывать проявления ПСР не только в клинической, но и доклинической сфере (Хаустова А. А., 2005), соответственно которым в полной картине распространенность ПСР представляется еще более массовой (Сандомирский М. Е., 2009).

Важно также подчеркнуть психосоматические аспекты пограничных, или непсихотических психических расстройств (ППР), соответствующих в МКБ-10 рубрикам F4, F5 и F6 (Александровский Ю. А., 1997, 2004). Оценки их распространенности среди населения нашей страны колеблются от 30% (по оценке Т. Б. Дмитриевой, 2001, 2009) до 50% (исследования В. Я. Гиндикина и соавт., 1996).

А) Значительная часть таких душевных расстройств протекает в телесной форме в виде соматоформных расстройств (F45). При этом пациентов беспокоят не столько, как им кажется, психологические проблемы, сколько нарушения физического здоровья, на самом деле являющиеся следствием именно нерешенных психологических проблем. Среди наиболее распространенных нозологических варрантов – ипохондрические и соматизированные расстройства (F45.0 и F45.2), клиницистами трактуемые как «функциональные» (вследствие такой гиподиагностики страдающие ими пациенты часто не получают помощи в должном объеме), а также соматоформное вегетативное расстройство (F45.3), ранее описывавшееся как «вегетативная дистония», часто встречающиеся в амбулаторной практике (Вейн А. М. и соавт., 1981)

Б) Сюда же примыкают депрессии, распространенность которых, по данным европейских исследований ВОЗ, составляет до 15% взрослого населения и имеет устойчивый тренд роста (Психическое здоровье… Доклад ВОЗ, 2001), особенно протекающие в соматизированной форме, под маской телесных недугов (Смулевич А. Б., 1997, 1999, 2000). Кроме того, депрессия, сопровождающаяся устойчивой симпатической гиперактивацией (проявлением которой служит триада симптомов В. П. Протопопова) и другими облигатными соматическими проявлениями хронического стресса (Хелл Д., 1999), создает тот патологический фон, на котором обычные соматические заболевания прогрессируют и приобретают более неблагоприятное течение.

В этом смысле депрессия для ПСР может выступать не только как коморбид с соответствующим синдромом взаимного отягощения (депрессивная апатия и аутоагрессия блокируют соматические саногенетические механизмы, а соматическое неблагополучие усугубляет депрессивные нарушения) но и как один из этиологических фторов. Депрессия и ПСР выступают как две части одного страдания – известный синдром смещения, когда наблюдается чередование депрессивных фаз и обострений соматического недуга. Уместно вспомнить, что согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. именно депрессия становится наиболее распространенным заболеванием человечества.

В) Диссоциативные (конверсионные) расстройства, относимые к психическим заболеваниям (F44), но внешне проявляющиеся телесными симптомами. С психотерапевтической точки зрения, классические конверсионные расстройства – лишь верхушка айсберга, скрытой частью которого являются гораздо более широко распространенные микроконверсионные расстройства (Сандомирский М. Е., 2011), чаще оказывающиеся в поле зрения психологов-психотерапевтов, чем клиницистов.

Г) Широко распространенная, но до сих пор игнорируемая в клинической практике нозология – расстройство адаптации (F43.2), возникающее в период адаптации к значительному изменению социального статуса либо стрессовому жизненному событию. Психосоматический контрибутив проявляется в том, что нарушение социально-психологической адаптации играет роль фактора обострения имеющихся соматических заболеваний, либо само физическое расстройство может играть роль стрессора (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 2000). Сюда же примыкают социально-стрессовые расстройства по Ю. А. Александровскому (1997, 2004).