Сергей Кулаков - Психосоматика. 4-е издание, дополненное

© Сергей Александрович Кулаков, 2019

ISBN 978-5-4483-5967-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Пять импульсов

Существует пять основных импульсов, движущих людьми: личная прибыль, собственность и удовольствия; семейные и кровные узы; законы общежития; совесть и чувство присутствия Живого Бога. Первые три импульса присутствуют и у животных, 4-й – у многих людей, пятый – у некоторых людей. Если метафорически распределить эти импульсы по линиям обороны в обратном порядке, получаем следующую картину. Пятый импульс – первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, регресс и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и – самоубийства.

Владыка Николай Сербский

В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, – многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и т. д.).

У истоков развития психосоматической медицины в России стояли виднейшие русские клиницисты, которые указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При внимательном изучении их работ можно заметить, что они придавали огромное значение условиям жизни пациента. В лечении своих больных они интуитивно использовали психотерапевтические методы.

В клинической практике возникло свое понимание психосоматических расстройств, которое охватывало, прежде всего, соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.

Многие из тех, кто серьезно занимается своей карьерой, выбирают «стратегию отсроченной жизни»: они планируют интенсивно работать сегодня, чтобы потом наслаждаться хорошим домом, машиной и обеспеченной жизнью. Хотя эта стратегия на первый взгляд привлекательна, она неизбежно приводит к серьезным психосоматическим проблемам.

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10 и скоро на принятой ВОЗ МКБ-11. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят эти классификации ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии. В МКБ-11 психосоматические расстройств могут встречаться в рамках различных нозологий. Диагноз дисциплинирует мышление специалиста, но не предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии в силу того, что психотерапевты часто слабо знают психиатрию и не учитывают структуру личности пациента.

Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с обнаружением у пациентов сочетания нескольких психических расстройств – психической коморбидности . В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности .

Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых – для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины, но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2. Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье – болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования.

Нередко психосоматический пациент предъявляет жалобы на расстройство физического здоровья, рассказывает о многочисленных инструментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способностей будет зависеть то, удастся ли ему вычленить психологический и социальный компонент имеющихся отклонений.

Вследствие этих причин пациенты, находящиеся на границе между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией в качестве «трудных больных», месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное – найти путь к ее решению.

При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.

Также нелегко разделять анамнез болезни и анамнез жизни, что обычно практикуется в клинической медицине. В отношении данного контингента пациентов, где симптоматика сопровождает стрессовые и кризисные периоды жизни, хочется вспомнить слова классика: «Болезнь – это стесненная в своей свободе жизнь».

Внутренние причины :