Ирина Малкина-Пых - Экстремальные ситуации

Иногда клиент имеет очень твердые, не допускающие сомнений убеждения относительно причин своих проблем.

В таких ситуациях психотерапевт опирается на принцип «клиент всегда прав». Наивные, направленные на поиск объяснений вопросы достаточно мягкий способ противопоставить объяснениям клиентов какие-то альтернативы.

Для того чтобы объяснения были полезными, они необязательно должны быть традиционными или разумными. Необычные творческие объяснения (например, содержащие сексуальные оттенки) – превосходные катализаторы для поиска решений.

Всем психотерапевтам часто приходится предлагать идеи людям, которые отказываются их принять. Важно быть мягким, предлагая новые объяснения клиентам. Высказывая не одно, а несколько альтернативных объяснений, мы напоминаем клиентам (и себе) о важности держать ум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем давать инструкции, что надо думать о причине проблемы. Такая история – приглашение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, случаи из практики – способы предложить новый способ мышления. Истории оставляют дверь открытой. Клиент может сам решить, принять или отвергнуть объяснения, содержащиеся в рассказанной истории.

Вторичная травма, или «вторичный травматический стресс» (Secondary Traumatic Stress – STS), – это изменения во внутреннем опыте терапевта, которые возникают в результате его эмпатической вовлеченности в отношения с клиентом, переживающим травматическое состояние. Специалист не может избежать вторичной травмы, так как для того, чтобы помочь клиенту, он должен сопереживать его страданию, а это сопереживание создает условия для вторичной травматизации. Еще одним важным фактором вторичной травматизации является невозможность быстрых изменений. Консультанты постоянно сталкиваются в своей практике с клиентами, пережившими то или иное травматическое событие: от сексуального насилия в семье до стихийных бедствий, – и работа с ними включает в себя помощь в рассказе о травматических событиях, предоставление возможности выразить негативные чувства и переживания и стремление облегчить их воздействие. В то же время, работая с человеком, переживающим невыносимые страдания, специалист испытывает огромное желание как можно скорее облегчить его боль. Когда это не получается, возникает чувство разочарования и собственного бессилия, что усиливает разрушительное действие вторичной травмы (Ильина, Соловейчик, 2002).

Вторичный травматический стресс связан с так называемым «синдромом выгорания», хотя и не является его полным аналогом. Тем не менее, и то, и другое состояния (1) имеют тенденцию к накапливанию и (2) приводят к похожим результатам: бессоннице, депрессии и нарушению коммуникации с семьей и значимыми людьми. Различия между ними лежат главным образом в причинах возникновения этих состояний: в то время как STS чаще всего возникает как вторичная реакция на эмпатическое сопереживание клиентам с травматическими или проблемными ситуациями, синдром выгорания может возникать при работе с любыми клиентами (O\'Halloran, Linton, 2000). Также считается, что синдром выгорания проявляется постепенно (накопленный стресс), в то время как вторичная травма может наступить внезапно и безо всякого предупреждения (Figley, 1995)

Несколько основных симптомов вторичного травматического стресса очень напоминают классические симптомы ПТСР: (1) повторное переживание травматического события в сновидениях или воспоминаниях; (2) избегание ситуаций, мыслей и впечатлений, так или иначе связанных с травматической ситуацией, и как результат прекращение определенных видов занятий; (3) постоянное возбуждение, расстройство сна, трудности концентрации внимания и т. п. По времени эти симптомы возникают непосредственно после столкновения с травмирующим событием, и их наличие считается естественным в течение 30 дней после стресса – или признаком вторичного травматического стрессового расстройства (STS Disorder), если продолжаются дольше (Stamm, 1999).

Рассмотрим признаки и специфику, во-первых, синдрома выгорания, а затем – вторичной травмы.

Термин «сгорание», или «выгорание» (burnout), был введен в практику американским психологом Фройденбергером в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, которые находятся в интенсивном и тесном общении с клиентами в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи. Это люди, работающие в системе «человек – человек»: врачи, священники, юристы, социальные работники, и особенно психиатры, психотерапевты, психолога. В своей деятельности они вынуждены постоянно сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями клиентов (пациентов) и непроизвольно вовлекаются в них, в силу чего испытывают повышенное эмоциональное напряжение. Синдром выгорания был определен Фройденбергером как «поражение, истощение или износ, происходящий в человеке вследствие резко завышенных требований к собственным ресурсам и силам» (Freudenberger, 1974). Другое определение рассматривает выгорание как «состояние, в котором человек не ожидает вознаграждения от выполняемой работы, но напротив ожидает наказания, что происходит в результате недостатка мотивации и контролируемых результатов или вследствие недостаточной компетенции» (Meir, 1983). В соответствии с методикой исследования синдрома выгорания выделяются три основных симптома: эмоциональное истощение, деперсонализация и недостаток чувства личного достижения (Maslach, 1993; Maslach et al., 1996; Slavicki, Cooley, 1982).

Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой.

Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В частности, в социальной сфере деперсонализация это бесчувственное, негуманное отношение к клиентам, приходящим для лечения, консультации, получения образования и других социальных услуг. Клиенты воспринимаются не как живые люди, а все их проблемы и беды, с которыми они приходят к профессионалу, кажутся последнему благом для них.

Наконец, редукция профессиональных достижений – возникновение у работника чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.

Исследования последних лет несколько модифицировали понятие «выгорания» и его структуры. Психическое выгорание теперь понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только с профессиональными межличностными взаимоотношениями. Такое понимание несколько видоизменило и его основные компоненты: эмоциональное истощение; деперсонализация; профессиональная эффективность. С этих позиций понятие деперсонализации имеет более широкое значение и означает отрицательное отношение не только к клиентам, но и к труду и его предмету в целом (Maslach, Letter, 1997).