Коллектив авторов - Совладающее поведение. Современное состояние и перспективы

Важным показателем семейного благополучия является отсутствие семейной тревоги. В дисфункциональных семьях за счет невысказанных отрицательных эмоций, блокирования потребностей членов семьи нарастают тревожность, вина и напряжение, которые вместе составляют уровень семейной тревоги. В семьях детей с психосоматическими расстройствами выявлен высокий уровень общей семейной тревоги: в основной группе он составил 14,66±0,14 (n = 260). В семьях детей со здоровым ЖКТ он в пределах нормы. Сравнительный анализ показал, что уровень вины значимо выше в семьях детей с гастродуоденитами и дискинезией кишечника (p < 0,001). Уровень общей семейной тревоги в семьях детей со здоровым ЖКТ не превышает нормативных показателей.

Анализ семейного копинга показал, что для семей больных детей характерны связанный и сцепленный уровни сплоченности (p < 0,01), а также ригидный и структурированный уровни адаптации (p < 0,01). Данные уровни рассматривают как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования семейной системы.

Нами была разработана модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии, основанная на принципах системной семейной психотерапии, биопсихосоциальном подходе и транзакциональной теории стресса и копинга Р. Лазаруса (Lazarus, 1987, 1993).

Данная модель может быть реализована в рамках амбулаторного лечения, а также на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных гастроэнтерологических отделений.

Целью реализации модели является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы при обострении, выявление и использование саногенного эффекта семьи для выздоровления или длительной ремиссии заболевания ребенка.

Задачи: принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы; повышение ответственности за свое поведение и здоровье у каждого члена семьи; повышение родительской компетентности; поиск и активизация семейных ресурсов, развитие на их основе адаптивных стратегий совладания; ориентация не на причины заболевания, а на его лечение.

Модель строится, исходя их следующих принципов: психосоматическое расстройство ребенка – проблема не идентифицированного пациента, а всей семьи; ориентация на совладание с болезнью, а не на «культ болезни», существующий в семье; преодоление алекситимических барьеров – задача всей семьи; работа с семьей «здесь и сейчас», направленная на решение проблем, связанных с текущим заболеванием; дифференцированность внутрисемейной структуры, правильное функционирование подсистем в семье – основа адаптивного совладающего поведения и саногенной роли семьи в лечении заболевания; семья способна нести ответственность за решение своих проблем; интенсивность и кратковременность вмешательства.

Модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов и реализуется в течение пяти месяцев включая поддерживающий этап. Частота встреч определяется задачами этапа.

Принципы и техники психотерапии, интегрированные в данную модель: семейная системная психотерапия, семейная арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастические упражнения.

Данная модель семейной психотерапии называется «ромбовидной» векторной, так как предусматривает проведение лечения по направлениям, условно обозначающим ромб: на I этапе проводится работа с семьей как с системой: активное вовлечение семьи в работу (присоединение, семейный диагноз), заключение психотерапевтического контракта, осознание членами семьи внутрисемейной напряженности и закрепление мотивации на дальнейшую психотерапевтическую работу. Исследуемые семьи находятся в тесной взаимозависимости, отношения носят конфликтно-симбиотический характер, поэтому на II этапе с целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем. На III и IV этапах психотерапия проводится с семьей как системой в целом. Содержание III этапа — реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания. Этап IV — необходим как поддерживающий, итоговый. В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи.

Оценка эффективности модели краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии проводилась с помощью опросника «Анализ семейной тревоги». Полученные данные сравнивались с исходными. Выявлены значимые различия по всем шкалам (р < 0,001), свидетельствующие о снижении уровня общей семейной тревоги после лечения. Завершением «экологической проверки» модели явилось проведение катамнестического исследования: 85 % семей, явившись через 6 месяцев после окончания лечения, отметили снижение частоты и степени выраженности конфликтов в семье, преобладание конструктивных решений проблем. У 80 % детей отмечается стойкая ремиссия заболевания, у остальных 20 % – снижение выраженности болевого синдрома.

1 Для больных детей характерно использование единичных или диадных копинг-стратегий при отсутствии их комплексов. Основное содержание стратегий совладания: телесный контакт, отношения привязанности, эмоциональное отреагирование через горе и страдание, а также аффективное отреагирование вербального характера или реакции интрапунитивного типа.

2 Стратегии совладания, используемые больными детьми, являются неадаптивными и неэффективными, вследствие чего сохраняется высокий уровень тревожности и психотравмирующая ситуация не разрешается.

3 Психологические защитные механизмы родителей детей с психосоматическими расстройствами ЖКТ закрепляют соматическую концепцию заболевания ребенка (вытеснение, отрицание, регрессия). Копинг-стратегии матерей включают обращение к поиску социальной поддержки или «бегство – избегание» неприятных ситуаций. У отцов выражен конфронтативный копинг. Родители детей со здоровым ЖКТ используют различные адаптивные формы совладающего поведения в зависимости от ситуации.

4 Дети с психосоматическими расстройствами ЖКТ тревожны, легко возбудимы, раздражительны, с высоким самоконтролем. Матери детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ считают себя не очень популярными в обществе, нетерпеливы, с депрессивными переживаниями, замкнуты и стремятся скрыть свою потребность в любви. Отцы больных детей любят настоять на своем, агрессивны, с избыточным контролем, склонны к депрессивным переживаниям.

5 Семьи детей с психосоматическими расстройствами ЖКТ являются дисфункциональными: в них нарушены семейные коммуникации, идентифицированным пациентом является больной ребенок. Болевой синдром выполяет морфостатическую функцию симптома семейной системы. Выявлены патологизирующие типы семейного воспитания (потворствующая или доминирующая гиперпротекция, повышенная моральная ответственность), отмечаются высокий уровень семейной тревоги, малоадаптивные защитные механизмы и стратегии совладания всех членов семьи, которые определяют неэффективный семейный копинг.