Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Рис. 9.2. Возможное распределение результатов тестирования

Чтобы понять смысл условных вероятностей, нам нужно выполнить сложные вычисления, которые многим из нас покажутся трудными (о чем свидетельствует грустное лицо в левой части рис. 9.3). Эта формула получила название правила Байеса по имени английского священника-раскольника Томаса Байеса (около 1702–1761), которому приписывается ее открытие {144}.

Как мы уже видели, значительно доступнее передать ту же информацию, использовав значения естественных частот. Для представления задачи в терминах естественных частот вы количество людей (в данном случае 1 тыс. женщин) разделяете на две группы – те, кто соответствуют, и те, кто не соответствуют условию (наличие рака груди), далее эти группы разбиваются на подгруппы в зависимости от новой информации (результатов тестирования). Четыре числа в нижней части левого дерева представляют собой значения условных вероятностей (см. рис. 9.2). В отличие от условных вероятностей (или относительных частот) общая сумма естественных частот всегда соответствует числу в верхней части дерева. Их польза состоит в том, что они выполняют за вас большую часть расчетов, облегчая понимание результатов (о чем говорит улыбающееся лицо на рис. 9.3).

Рис. 9.3. Вероятность заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического обследования

В течение многих лет психологи утверждали, что именно из-за своих ограниченных когнитивных способностей люди неправильно понимают смысл задач, подобных той, о которой шла речь, – оценке вероятности наличия болезни при получении положительного результата тестирования {145}. Этот аргумент использовался для оправдания патерналистской политики, о которой говорилось в главе 1: не позволять людям принимать важные решения, имеющие отношение к рискам, как медицинским, так и политическим. Однако нам не нужен такой патернализм; нам нужно научить людей пользоваться инструментами, позволяющими мыслить самостоятельно.

В 1990-х гг. мы с психологом Ульрихом Хоффраге впервые продемонстрировали, что проблема находится не просто в сознании людей, но и в способах распространения информации. Когда те же задачи формулируются при помощи такого показателя, как естественные частоты, люди понимают их намного лучше. Обнаружив эту закономерность, я и мои помощники стали обучать не только врачей, но и судей, пациентов и многих других понимать этот простой метод. В нескольких странах в учебники включены объяснения деревьев естественных частот, помогающие детям правильнее размышлять о рисках. В некоторых классах дети учатся использовать собственноручно нарисованные деревья естественных частот {146}. Сегодня крупные медицинские организации, такие как Cochrane Collaboration, International Patient Decision Aid Standards Collaboration и Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (британский аналог американского Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA), рекомендовали использование естественных частот.

Если бы каждый следовал этим рекомендациям, а не обращался с другими людьми так, как если бы они страдали неисправимой рисковой неграмотностью, то многие бы избавились от ненужного чувства тревоги из-за ложных результатов медицинских анализов, а также получили бы более прочную базу для принятия обоснованных медицинских решений.

Представьте, что вам 35 и вы беременны. Во многих странах врачи советуют всем женщинам в возрасте 35 лет и старше проходить обследование с целью выявления у будущего ребенка наличия синдрома Дауна. Синдром Дауна, или синдром трисомии 21, – это наиболее серьезная хромосомная аберрация, наблюдаемая при рождении. Дети, рожденные с этим синдромом, имеют 47 хромосом вместо обычных 46, что приводит к ухудшению умственных способностей и замедлению физического развития, в частности к нарушениям в выражении эмоций на лице. Для женщин старше 35 лет радость от беременности заглушается тревогой из-за возможности проявления у ее будущего ребенка этого и других нарушений. Однако риск рождения ребенка с синдромом Дауна не увеличивается скачкообразно в 35 лет, а медленно нарастает с увеличением возраста матери. Вот почему этот возрастной порог имеет ограниченное клиническое значение. Важно знать ответ на вопрос о том, каков риск в каждом определенном возрасте. Для 30-летних риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет один случай на тысячу и меняется от страны к стране. Если матери 35 лет, то риск возрастает до трех на тысячу, а если 45 – то до 10 на 1000.

Для многих беременных женщин пренатальный скрининг оказывается весьма стрессовой процедурой. Им предлагаются две проверки: проверка крови в первые 3 месяца беременности в целях скрининга и, если результат окажется положительным, второе инвазивное тестирование, такое как амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Обследование в первый триместр включает ультразвуковое исследование, которое может обнаружить избыток кожного покрова на шее плода с синдромом Дауна, и тесты на наличие сывороточных маркеров. Оно может проводиться в период между 11-й и 14-й неделями {147}. Если результат оказывается положительным, то женщине нужно решить, будет ли она подвергаться инвазивному обследованию, такому как амниоцентез, которое становится причиной выкидыша приблизительно у одной из каждых двухсот женщин. Для женщин, которым под 40, этот риск сопоставим с риском родить ребенка с синдромом Дауна.

Таким образом, крайне важно понимать, что означает положительный результат тестирования в первый триместр. Как установили британские ученые, некоторые акушеры и беременные женщины полагали, что он позволяет говорить об обнаружении синдрома Дауна с полной или почти полной определенностью {148}. И в этом случае иллюзия определенности создается благодаря новым медицинским технологиям. Но никакой тест не может быть абсолютно надежным. Все они подвержены ошибкам. Во-первых, чувствительность скрининга первого триместра составляет около 90 %, то есть тест выявляет только 90 % детей с синдромом Дауна, но не обнаруживает остальных. Во-вторых, доля ложных положительных результатов составляет около 5 %, а значит, тест правильно выявляет 95 % детей без синдрома Дауна и допускает неточность в отношении оставшихся 5 % {149}. Теперь мы можем выяснить, что означает положительный результат тестирования для 40-летней женщины: