Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Вернувшись вновь в конторку, я спросил Финна О’Салливана, как он и его люди ведут себя в таких обстоятельствах. Ведь перед строителями небоскребов могут возникать тысячи таких проблем, которые не были предусмотрены в разработанной заблаговременно документации. В медицине разрешение таких ситуаций оставляют на усмотрение соответствующего специалиста, принимая при этом во внимание все нюансы состояния пациента. В данном случае специалистом был Руайя, и будь он в медицинской палате, его слово было бы решающим.

Однако у такого подхода, как подчеркнул О’Салливан, есть недостаток. Для высотного здания, как и для больного, требуется большое количество экспертов, представляющих 16 профессий. В отсутствие настоящего зодчего, т. е. специалиста, для которого нет секретов в области строительства, долгие обсуждения – просто катастрофа. Это заканчивается какофонией противоречивых решений и недосмотров. Вы получите здание, которое «не захочет» стоять прямо.

Для меня это прозвучало как самый плохой вариант из всех возможных в медицине. Поэтому я спросил: «Как вы в этих случаях поступаете?» Тогда О’Салливан показал мне другие документы, которые висели на противоположной от графика строительства стене и назывались «График отчетности». Это тоже были своего рода чек-листы, но определяли они не строительные, а коммуникационные задачи. Менеджеры проекта справлялись с неожиданными и неопределенными ситуациями, проверяя результаты общения экспертов между собой. Например, в установленный день требовалось обсудить конкретный процесс. Эксперты могли высказывать свое личное мнение, но при этом обязаны были учитывать точку зрения всех других специалистов, обсуждать внеплановые ситуации и вырабатывать решения на будущее. Если нельзя предвидеть все проблемы, то можно хотя бы предусмотреть, где и когда они могут возникнуть. Поэтому данный чек-лист определяет, кто с кем, когда и по какому поводу должен поговорить – кто должен дать нужную информацию до того, как начнется очередной этап строительства.

График предоставления информации, например, предусматривает, что до конца месяца поставщики, монтажники и инженеры по лифтам должны проверить состояние кабин, поднимающихся на 10-й этаж. Кабины лифтов собирают и испытывают на заводе-изготовителе. Устанавливают их специалисты, но заказчик исходит из того, что проблемы все равно возникают. Считается, что может что-то пойти не так или окажется неучтенным. А что – никому не известно. Такова природа сложности. Но тем не менее предполагается, что если собрать нужных людей и позволить им коллективно, а не индивидуально обсудить ситуацию, то определить и предотвратить вероятные проблемы вполне возможно.

Итак, график обсуждений позволяет специалистам встречаться. Поставщики должны видеться с монтажниками и инженерами по лифтам до 31-го числа, а о противопожарной защите нужно говорить до 25-го. За две недели до этого обсуждалось состояние пола и центральной шахты на верхних этажах, где собирается вода. В этой встрече участвовали инженеры-монтажники, консультант и владельцы здания.

Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.

Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать.

Человеку свойственно ошибаться. Но коллектив реже допускает ошибки.

Райан Уолш, 30-летний коротко стриженный парень в желтом жилете с отражателями, сидел в конторке перед двумя большими плоскими мониторами. Он объяснил, что его задача – сводить вместе планы строительства, предоставляемые всеми основными специалистами, и на основе этой информации создавать на компьютере трехмерные поэтажные чертежи здания. Райан показал мне, как самый последний этаж выглядит на экране, для чего загрузил в компьютер спецификации, полученные от девяти специалистов: спецификации монтажных элементов, спецификации на лифты, сантехнические спецификации и т. д. Он «провел» нас по всему зданию, и создавалось впечатление, будто мы действительно идем по коридорам. Были видны стены, двери, предохранительная арматура, в общем, всё. Более того, можно было видеть проблемы, например места, где не может пройти человек обычной комплекции. Райан показал мне программу «Поиск нестыковок» (Clash Detective), которая указывает на все случаи несовпадения спецификаций или их противоречия строительным требованиям.

– Если балка проходит в том месте, где должен крепиться светильник, то программа тут же на экране окрашивает эту балку в другой цвет, – рассказывает Райан. – Нестыковок может быть очень много, однажды их было 2000. Но показать, где возникли накладки, – только полдела. Следует еще от них избавиться, а для этого нужно, чтобы соответствующие специалисты собрались и обсудили ситуацию. Поэтому при создании графика совещаний используют в том числе рассылку специалистам электронных писем. Есть еще одна программа, которая называется «Проектный центр» (ProjectCenter). С ее помощью любой сотрудник, даже простой рабочий, обнаружив проблему, может отправить письмо по электронной почте всем заинтересованным сторонам, отследить состояние дел и убедиться, что есть отметка о том, что данную проблему обсудили соответствующие специалисты. Когда мы вернулись в офис компании McNamara/Salvia, Берни Руайя показал мне одно электронное письмо, полученное им на текущей неделе. Рабочий приложил к письму фотографию двухтавровой балки, которую он пытался закрепить. Балка не вставала на место, и только два из четырех болтов могли войти в отверстие. Рабочий спрашивал, все ли здесь так, как надо. Руайя ответил, что такого не должно быть, и они вместе решили, что эту балку следует приварить. Ответ автоматически был разослан всем, кто должен был подписать соответствующее разрешение, включая поставщика. Каждой стороне давалось три дня, чтобы подтвердить правильность принятого решения. При этом все должны были подтвердить, что проблема обсуждалась, поскольку даже такая небольшая нестыковка может нарушить общую последовательность операций.

Джо Сальвиа еще раньше говорил мне, что основным достижением строительной науки за последние десятилетия было совершенствование контроля за коммуникациями. Но только сейчас я понял смысл этих слов.