Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Один повар повторил: «Грибы срочно, моцарелла срочно».

Повар по морепродуктам: «Лобстер ожидают».

Повар на гриле: «Прожаренный стейк, без глютена».

В мире строительства не все можно свести к конкретным рецептам. Поэтому и у Джоди Адамс были свои коммуникационные чек-листы, позволяющие убедиться, что люди распознают неожиданные проблемы и могут их решать коллективно. В пять вечера, за полчаса до открытия, сотрудники сходятся на кухне «на говорушку», чтобы обсудить всевозможные неожиданности и рабочие проблемы. В тот вечер, когда я был в ресторане, речь шла о количестве зарезервированных мест, о двух изменениях, внесенных в меню, о том, как разделить между собой обязанности заболевшего сотрудника, а также о вечеринке с пирожными по случаю 16-летия 20 девочек, которые опаздывают и обещают прибыть в самый разгар праздника. Каждому присутствующему было предоставлено слово, а потом все стали обсуждать рабочие планы на вечер.

Конечно, этого недостаточно, чтобы все прошло как по маслу. Всегда есть множество источников неопределенности и несовершенства: бывает, что суп по тарелкам разливают рано, и он успевает остыть; в перепелку недоливают соуса, а рыба на гриле оказывается слишком сухой. Поэтому у Адамс предусмотрена контрольная проверка на выходе блюда. Каждую тарелку перед тем, как ее вынесут в обеденный зал, просматривает сама Джоди или повар по соусам. Они должны удостовериться, что блюдо выглядит так, как положено, и соответствует заказу. Кушанье нужно обязательно понюхать, а в некоторых случаях даже попробовать чистой ложкой.

Я считал блюда, которые проносили мимо меня. По крайней мере 5 % было возвращено. Например, повар по соусам решил, что кальмары должны быть более поджаристыми, и вернул их повару по жарке.

Несколько позже мне удалось попробовать кое-какие результаты. Мне принесли жареные оливки, мидии на гриле, молодую кукурузу с бобами и зеленый салат с местной фермы. Кроме того, меня угостили лобстером. Блюда были превосходны. Я ушел из ресторана далеко за полночь. Я был сыт, а мой мозг не потерял работоспособность. Даже здесь, в одном из самых необычных, отмеченных высоким мастерством ресторанов, где кухня Адамс – скорее искусство, чем наука, нашли применение чек-листы. С чем бы я ни сталкивался, всюду приходил к одному и тому же заключению: нет ни одной сферы деятельности, ни одной профессии, включая и мою собственную, где чек-листы не приносили бы пользы.

В конце 2006 г. мне позвонила одна дама с английским акцентом и женевским номером телефона. Она сказала, что работает во Всемирной организации здравоохранения, и спросила, могу ли я набрать группу людей для решения одной небольшой проблемы. Чиновники этой организации собирали информацию, которая должна была доказать, что количество хирургических операций во всем мире только растет, тогда как уход за перенесшими их пациентами ухудшился настолько, что операционное вмешательство стало опасным. Поэтому они хотели разработать международную программу по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций.

Кажется, в ответ я спросил, как они собираются это делать, на что дама мне ответила, что будет созвано соответствующее совещание. Еще я захотел узнать, сколько на это выделено средств, и, услышав, что реальных денег не будет, ответил отказом, сославшись на занятость.

Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.

В итоге я согласился организовать такое совещание.

Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.

Анализируя данные, я понял, почему ВОЗ – организация, деятельность которой направлена на решение крупномасштабных проблем здравоохранения, вдруг заинтересовалась такой, на первый взгляд, узкой и высокотехнологичной темой, как хирургическая помощь. Улучшение глобальных экономических условий в последние десятилетия привело к увеличению продолжительности жизни людей и, как следствие, к большему количеству хирургических операций, проводимых по показаниям, связанным с опасностью для жизни: онкология, переломы и другие травмы, осложнения во время родов, сложные врожденные дефекты, почечные камни и грыжи. Кроме того, во всем мире осталось примерно 2 млрд человек, особенно в сельской местности, которые не имели доступа к оперативной помощи и сейчас стремительно пополняют ряды больных, нуждающихся в операциях. Как результат, безопасность и качество хирургической помощи повсеместно превратились в огромную проблему.

Но что с этим можно поделать? Решать проблемы в хирургии – это совсем не то, что решать проблемы полиомиелита. Я путешествовал с группой ВОЗ как куратор международной программы по борьбе с этой болезнью и видел, как трудно осуществить вакцинацию населения. Но хирургия намного сложнее. С послеоперационными осложнениями трудно бороться даже в рамках одной больницы, а думать, что можно оказать воздействие на все операционные в мире, вообще абсурдно. При наличии 25 000 различных хирургических процедур, начиная от биопсии мозга и заканчивая ампутацией пальца на ноге, вживлением кардиостимулятора, удалением селезенки или аппендицита и пересадкой почки, трудно даже представить, с чего можно начать. Я думал, что мне придется работать с ВОЗ над совершенствованием какой-то одной хирургической процедуры, например, как мы это делали при катетеризации больных. Однако это совершенно несравнимо с масштабом нынешней проблемы.

В январе 2007 г. в штаб-квартире ВОЗ в Женеве мы организовали двухдневную встречу хирургов, анестезиологов, медсестер, экспертов по безопасности и даже пациентов из разных стран, чтобы решить, что можно сделать. Мы пригласили клиницистов из лучших медицинских учреждений Европы, Канады и Соединенных Штатов. Приехал главный хирург Международного комитета Красного Креста, который отправлял бригады врачей для лечения больных и раненых беженцев по всему миру – от Сомали до Индонезии. Среди нас был отец из Зимбабве, чья дочь задохнулась в больнице просто из-за недостатка кислорода. Чем больше я слышал о печальных случаях, произошедших в разных странах, тем более скептически относился к нашей затее. Как можно решить такое количество всевозможных проблем в самых разных местах планеты?