Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Раньше я считал, что достижение такого уровня коллективизма – просто удача. Иногда нам удавалось проводить сложные операции, когда все работали, не жалея себя, и действовали как единое целое. Помнится, у меня был 80-летний пациент, которому потребовалась срочная операция. За неделю до этого ему сделали операцию на сердце, после которой он быстро восстанавливался. Но однажды ночью больной почувствовал острую боль в животе, которая к утру стала просто невыносимой. Меня попросили его проконсультировать. Передо мной оказался лежащий в прострации человек. Пульс был примерно 100 ударов в минуту и очень неровный. Кровяное давление падало. Я пощупал его живот, и больной чуть не выпрыгнул из кровати, почувствовав при моем нажатии сильнейшую боль.

Он понимал, что с ним что-то случилось. Сознание его не было затуманено, и мужчина совершенно не испытывал страха.

– Что мы должны делать? – спросил он сквозь стиснутые зубы.

Я ответил, что, по моему мнению, в его брюшную аорту попал тромб. Это похоже на инсульт, только поражается не мозг, а органы брюшной полости. При нарушенном кровообращении в ней начинается гангрена и происходит разрыв кишечника. Без хирургического вмешательства спасти больного в этом случае невозможно. Примерно половина пациентов после операции выживают, и если даже мой больной попадает в их число, то нужно ожидать каких-нибудь осложнений. Может потребоваться вентиляция легких или искусственное кормление. Кроме того, мужчина только что перенес серьезную операцию, был слаб и далеко не юн.

Я спросил, хочет ли он оперироваться. Больной ответил «да», но сказал, что сначала я должен поговорить с его женой и сыном. Я позвонил им по телефону. Они тоже согласились, и тогда я позвонил в хирургическое отделение и объяснил ситуацию. Мне немедленно требовались операционная и хирургическая бригада. Я готов был оперировать где угодно и с кем угодно.

Операционную нам предоставили в течение часа, и когда все собрались и взялись за работу, появилось ощущение того, что на моих глазах формируется настоящий коллектив. Дежурный медбрат Джей представился больному и кратко объяснил каждому, что нужно делать. Стив, операционный медбрат, был уже в халате и перчатках. Старший анестезиолог Жи и его ассистент Тор обсуждали между собой план операции и готовили соответствующие лекарства и инструмент. Жоаким, ассистент хирурга, стоял около катетера-баллона Фолея в полной готовности ввести его в мочевой пузырь больного, как только тот заснет.

Время работало против нас. Чем больше его нам требовалось, тем бóльшая часть брюшины могла отмереть. Чем больше брюшины отомрет, тем в более сложном положении окажется пациент и тем меньше у него шансов выжить. Это понимали все присутствующие и знали, что все решит случай. Люди не всегда осознают всей тяжести состояния больного, но в этот раз члены хирургической бригады прониклись сложностью момента. Они работали быстро, методично и согласованно. Случай действительно оказался далеко не простым, но у нас появилось ощущение, что ничто нам помешать не сможет.

Больной был дородным человеком с короткой шеей и неразвитыми легкими. Когда он уснул, Жи с трудом вставил ему дыхательную трубку. Он вовремя предупредил нас о том, что все пройдет не очень гладко, поэтому каждый был готов к реализации запасного плана. Наготове лежали инструменты, которые могли потребоваться Жи и Тору. Когда Жоаким и я произвели вскрытие, то увидели, что восходящая ободочная кишка почернела от гангрены – она отмерла, но прободения не было. Две трети толстой кишки и тонкая кишка оказались в норме. Само по себе это уже было неплохо. У проблемы появились границы. Но когда мы стали удалять восходящую кишку, оказалось, что остальная часть толстой кишки тоже поражена. Там, где она должна быть здорового розового цвета, виднелись темные синюшные пятна. Тромбы, которые заблокировали приток крови через брюшную артерию, проникли и в мелкие сосуды, идущие к нисходящей кишке. Мы вынуждены были удалить всю толстую кишку пациента – а это 1 м 20 см кишечника. Мы вывели стому [8]наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили достаточное количество физраствора, и давление у больного уже было немного выше, чем в начале операции. Когда я обратил на это внимание, то имел в виду, что потребуется реанимация. Жи тут же ответил, что уже об этом позаботился и дал соответствующие инструкции реаниматологу.

Поскольку мы работали как единый коллектив, а не как отдельные специалисты, мужчина выжил. На операцию нам потребовалось чуть более двух часов. Все показатели больного были стабильными, и несколько дней спустя он выписался из больницы. Его семья поблагодарила меня, но я не мог принять ее благодарности, ведь мы все сработали прекрасно. Операция больше походила на симфонию; мы сыграли красивую вещь, которая была под силу только оркестру.

Я мог бы сказать, что это проявление коллективизма – моя заслуга. Но реальные его причины так и остаются для меня загадкой. Пусть это будет случайным стечением обстоятельств, при которых все, кто был на тот момент свободен, смогли объединиться с помощью какой-то внутренней «химии». Хотя я часто оперировал с Жи, мне месяцами не приходилось встречаться с Джеем и Стивом, а Жоакима я видел и того реже. В таком составе мы никогда вместе до этого не оперировали. Аналогичные ситуации встречаются довольно часто в крупных клиниках. В моей больнице 42 операционные, в которых работают более 1000 человек. У нас постоянно меняется штат медсестер, техников, ассистентов и терапевтов. Почти постоянно в каждой бригаде появляется новый человек. В результате уровень коллективизма, от которого, что ни говори, зависит успех в хирургии, заранее определить невозможно. Однако с самого первого момента, как только наша шестерка стала работать с этим больным, все пошло исключительно гладко.

Это похоже на самое настоящее везение. Но предположим, что это не так. Именно на такую возможность указывают чек-листы из госпиталей в Торонто, Джонса Хопкинса, а также входящих в систему Kaiser. Имеющееся в них требование, чтобы все сотрудники обсуждали между собой каждый отдельный случай хотя бы за минуту до начала операции, является не чем иным, как стратегией по достижению коллективизма в работе. В чек-листах был реализован еще один пункт, с которым я раньше не сталкивался, – вся хирургическая бригада должна была отложить на время все дела и узнать, как зовут каждого, кто будет участвовать в операции.