Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

На это Салленбергер отвечал, что это было давно, что пилотировать планер и современный самолет – совершенно разные вещи и прежний опыт не имеет никакого значения. Создавалось впечатление, что мы неспособны понять реальность того, как удалось спасти человеческие жизни, посадив самолет.

Самолет был европейский, модели Airbus A320, у которого под каждым крылом находится по одному двигателю. Авиалайнер взлетел в 15:25 прохладным ясным днем и взял курс на Шарлотт, штат Северная Каролина. За штурвалом был Джеффри Скайлз, а Салленбергер просто присутствовал в кабине. Нужно сразу отметить, что до этого летчики ни разу не летали вместе. Оба имели огромный опыт. У Скайлза налет был примерно такой же, как у Салленбергера. Он долгое время был первым пилотом на Boeing 737, пока не попал под сокращение, прошел переобучение и стал вторым пилотом на A320. Большой опыт, однако, не всегда оказывается полезным. Представьте, что в первый день суда вас начинают защищать два не знакомых между собой адвоката. Или представьте себе двух баскетбольных тренеров, которые никогда друг с другом не встречались и вдруг стали руководить финальной игрой чемпионата. Может ничего не произойти, но вероятнее всего, что дела пойдут плохо.

Перед тем как пилоты запустили двигатели, они выполнили все как положено, с тщательностью, которая редко встречается у представителей других профессий. Полностью отработали все чек-листы, познакомились друг с другом и с другими членами экипажа. Затем обговорили план полета, возможные проблемы и то, как они их будут решать в случае возникновения. За эти несколько минут пилоты не только убедились в готовности воздушного судна к полету, но и превратились из отдельных личностей в слаженный коллектив, способный решать любые проблемы, которые могут возникнуть.

Конечно, Салленбергер и Скайлз могли бы с легкостью пропустить эти приготовления и не морочить себе голову. Общий стаж членов экипажа превышал 150 лет. Целых 150 лет они без конца отрабатывали один чек-лист за другим, шлифовали их на тренажерах и изучали ежегодные обновления. Основную часть времени все эти процедуры казались лишенными смысла. Члены экипажа уже не раз сталкивались с аварийными ситуациями, но мечтали отлетать так, чтобы за их карьеру ни разу не произошло никаких нештатных ситуаций. Хотя, по их мнению, шансы, что случится что-то ужасное, исключительно малы, значительно меньше, чем вероятность неудачи в медицине, инвестиционном, юридическом или других видах бизнеса, но тем не менее они провели все положенные проверки.

Однако так было не всегда. Еще в 1970-е гг. пилоты некоторых авиалиний проводили предполетную подготовку спустя рукава, как бы тщательно эта процедура ни была разработана, мотивируя это тем, что в своей летной практике они не сталкивались с проблемами. Можно было услышать, как летчики говорили: «Пусть все идет, как идет». Или «Я – капитан, это мое воздушное судно, и не тратьте мое время попусту!» Рассмотрим, например, печально известную авиакатастрофу в 1977 г. в Тенерифе, в которой погибло самое большое количество людей за всю историю авиации. Два авиалайнера Boeing-747 столкнулись на большой скорости в тумане на Канарских островах на взлетно-посадочной полосе. Погибли 538 человек. Командир одного из воздушных судов, принадлежавших компании КLМ, неверно понял распоряжения диспетчера, посчитав, что ему разрешили взлет и проигнорировав замечание второго пилота о том, что инструкции диспетчера были нечеткими. Однако они касались другого рейса – компании Pan American, который должен был взлетать с другого конца той же взлетно-посадочной полосы. Второй пилот переспросил, кому запрещен взлет, но командир ответил, что его запретили самолету Pan American, и продолжил движение по полосе.

Однако командир оказался неправ. Второй пилот это заметил, но летчики не были готовы к такой ситуации. Они не сделали ничего, чтобы стать коллективом. В результате второй пилот не поверил, что у него есть право и даже обязанность остановить командира и разрешить недоразумение. Первому пилоту было позволено двигаться дальше и погубить всех.

Страх, который люди испытывают перед необходимостью соблюдать некий протокол, объясняется его жесткостью. Они думают, что, углубившись в чек-лист, превратятся в бездумные автоматы, которые не в состоянии справиться с проблемами реального мира, находящегося за лобовым стеклом кабины самолета. Однако если чек-лист разработан правильно, то от пилота требуется совершенно обратное. Чек-лист избавляет человека от бездумных действий, от той рутины, которой не должен заниматься его мозг («Установлен ли фиксатор подъемника телетрапа?», «Вовремя ли пациент получил антибиотики?», «Успели ли менеджеры продать все акции?», «Все ли юристы читают одну и ту же страницу дела?»), позволяя ему уделять внимание более сложными делам («Где мы должны приземлиться?»).

Вот пример одного из самых удачно разработанных чек-листов, с которыми мне приходилось сталкиваться, – чек-лист на случай остановки двигателя на одномоторном самолете Cessna. С ним случилось то же самое, что и с самолетом компании US Airways, севшем на воду Гудзона, за тем исключением, что на Cessna пилот только один. Чек-лист сокращен до шести пунктов, например таких: убедиться, что вентиль подачи топлива открыт, а запасной топливный насос включен, и т. д. Однако первым пунктом в чек-листе идет потрясающая формулировка: ПРОДОЛЖАЙТЕ ПИЛОТИРОВАНИЕ. Это объясняется тем, что летчик так отчаянно пытается снова запустить двигатель, что крушение происходит по причине перегрузки мозга, поскольку пилот начинает думать о том, что пошло не так, и забывает о своей главной задаче – управлении самолетом. Поэтому дело не в функциональной жесткости чек-листа, а в том, чтобы увеличить шансы людей на выживание.

Примерно через 90 секунд после взлета самолет компании US Airways, выполнявший рейс 1549, на высоте 1000 м столкнулся со стаей гусей. Это произошло так неожиданно, что первым желанием Салленбергера было спуститься ниже. Гуси бились о лобовое стекло кабины и двигатели настолько громко, что этот звук зарегистрировал бортовой речевой самописец. Как впоследствии сообщали СМИ, самолеты сталкиваются с сотнями тысяч птиц без всяких последствий. Но случаи, когда в авиадвигатель попадают сразу две птицы, довольно редки. Нужно учесть, что его конструкция позволяет бороться с птицами, перемалывая их тела почти до жидкого состояния. Однако канадские гуси значительно превышают по размерам других птиц и порой весят больше 4 кг, поэтому против них авиадвигатели бессильны. Их устройство таково, что при попадании такой большой птицы они заглушаются без взрыва и поражения крыльев самолета или пассажиров своими обломками. Именно это произошло с самолетом A320, когда возникла редчайшая ситуация – попадание сразу трех гусей в двигатели, отчего их мощность сразу уменьшилась.