Олег Сыропятов - Интервальная психопатология

Приведенные шкалы используют для выделения гомогенных групп больных согласно диагностическим критериям отбора пациентов для исследования, а также для оценки тяжести состояния при проведении психофармакологических и клинико-биологических исследований депрессий.

На основе признаков шкал N1 и N11 построена шкала депрессий ВОЗ (WHO depression scale), рекомендованная для проведения поисковых исследований и диагностической оценки состояния больных [Sarto-rius N., 1978]. Она состоит из 17 признаков (в нее введен дополнительный признак «ипохондрический бред и/или бред преследования») и применяется по тому же принципу, что и шкалы из Ньюкастла.

Для описания и оценки депрессивных состояний ВОЗ была разработана карта стандартизованной оценки пациентов с депрессивными расстройствами ( Schedule for a standardized Assessment of Patients with depressive disorders – SADD). Она содержит 4 раздела: общие сведения о больном (идентификация больного) (раздел 1); сведения о лечении предшествующего эпизода болезни (раздел 3); диагноз по МКБ и оценка тяжести состояния больного (раздел 4). Основным в карте является раздел 2, который содержит перечень 40 симптомов депрессии и 17 анамнестических признаков, которые оцениваются по их наличию: "да", "нет", "неизвестно". Карта снабжена вопросником и в большей мере предназначена для регистрации симптомов заболевания (депрессии) и его стандартизованного описания, чем для оценки тяжести входящих в него расстройств. Поэтому она более адекватна для определения соответствия больного критериям включения (или исключения) в исследование и для формирования гомогенных групп больных при анализе результатов клинико-биологических и клинико-психофармакологических исследований депрессий.

§ 1.13 Прототипы, идеальные типы и личностные расстройства

Прототипы широко использовались в нозологии личностных расстройств. В этой литературе они обычно противопоставляются "классическому" подходу к категоризации. Предполагается, что этот классический подход доминировал в психиатрической классификации до публикации DSM-III (Cantor et al., 1980; Cantor & Genera, 1986) и его называют также "монотетической категоризацией" (Hempel, 1965; Schwartz & Wiggins, 1987). Монотетические категории описывают психическое расстройство через определение необходимых и достаточных условий для принадлежности к определенному классу. Достоинство DSM-III состоит в переходе от монотетической классификации к дуполитетической (Kendell, 1983).

Политетические категории обеспечивают список признаков и затем определяют количество признаков, которые должны присутствовать у индивида, чтобы он был включен в данную категорию (Beckner, 1959). Позднее исследователи доказали, что для классификации психических расстройств больше подходят прототипы, чем политетические понятия (Livesley, 1985).

Прототипы были разработаны представителями когнитивной психологии при исследовании "естественных категорий" (Rosch, 1978). Естественные категории – это категории, которые люди используют в повседневной ненаучной жизни для узнавания и понимания предметов окружающего мира. Психологические исследования показали, что эти категории являются "неопределенными". Границы между различными категориями трудно определить, существует множество промежуточных случаев, члены какого-либо класса могут иметь лишь несколько признаков, членство в классе составляет континуум от определенного до неопределенного.

Разработанное таким образом понятие прототипов было успешно введено в психиатрическую нозологию, точнее, в классификацию расстройств детского возраста, депрессий, функциональных психозов и личностных расстройств (Blashfield et al., 1985). Прототипы могут быть определены через перечисление основных признаков категории. Для того, чтобы попасть в определенную категорию, индивиду не обязательно иметь все эти признаки. То есть, перечисленные признаки не являются "необходимыми условиями" для принадлежности к классу. Принадлежность к категории это, скорее, вопрос степени (Cantor & Cenero, 1986). Если индивид имеет больше признаков прототипа, это "лучший" член категории. Если индивид обладает лишь несколькими признаками, это "худший" член. Прототипы отличаются и от политететических понятий, использованных в DSM-III-R. В политетических понятиях индивид или является, или не является членом класса, принадлежность классу определяется установлением определенного количества признаков, которые должны быть выражены у индивида, чтобы удовлетворять понятию (Livesley, 1986).

Идеальные типы.Ясперс встретил понятие идеальных типов в работах социолога Макса Вебера (Мах Weber, 1949, 1978) и попытался модифицировать его для целей психиатрии (Jaspers, 1963; Schwartz & Wiggins, 1986, 1987). Ясперс понимал, что личностные расстройства не подпадают под монотетические категории. Для Ясперса психиатрические диагнозы распадались на три группы. Группа 1 включала известные соматические болезни с психическими нарушениями, такие как опухоли мозга, центральный паралич и эндокринопатии. В группе 2 были большие психозы, эпилепсия, маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. Группу 3 составили нарушения личности и неврозы. В отношении этих трех групп расстройств (надо заметить, что именно из них выросли современные классификации), Ясперс писал (1963): "Три основные группы расстройств существенно отличаются друг от друга. Не существует такой унифицированной и понятной точки зрения, которая позволила бы упорядочить эти три группы. Для каждой из них мы имеет другую точку зрения… " (стр. 610) Расстройства группы 1 это "классы заболеваний, к которым случай или принадлежит, или не принадлежит" (Jaspers, 1963, р. 611); иначе говоря, эти расстройства могут быть поняты с использованием монотетических понятий. Расстройства группы 3, с другой стороны, всегда должны пониматься как "типы". Интересно заметить, что относительно группы 2 Ясперс полагал следующее: "хотя конкретная причина и природа заболеваний нам неизвестны, мы имеем в уме классы болезней, однако на самом деле случай всегда принадлежит к какому-либо типу" (Jaspers, 1963, р. 611).

Идеальные типы в психиатрии избирательно нацелены на те особенности человеческой жизни, которые соответствуют целям психиатрии. По этой причине идеальные типы всегда проспективны и односторонни. Та же реальность, если к ней подходить, имея в виду другие цели, может быть оценена совершенно иначе, и эта другая точка зрения даст другой набор понятий. Вебер всегда четко понимал, что идеальные типы это человеческие построения. Они представляют попытки человека постичь реальность, а не отражают саму реальность. Идеальные типы имеют отношение к перспективам понимания, а не к материальному существованию. Вебер (1949) описывал построение идеальных типов следующим образом: "Идеальный тип формируется на основе одностороннего выделения одной или более точек зрения и синтеза большого количества расплывчатых, дискретных, более или менее выраженных, а иногда отсутствующих конкретных индивидуальных явлений, которые ранжируются в соответствии с этими односторонне выделенными точками зрения в унифицированные мыслительные конструкты" (р. 90). Мы рассматриваем реальность с той точки зрения, которая определяется нашими ценностями. С этой точки зрения мы замечаем одни свойства и игнорируем другие, которые стали бы видимыми лишь с другой точки зрения. Идеальные типы – это идеализированные описания конкретных свойств вещей, которые даются с определенной точки зрения. Конкретные свойства вещей часто оказывается трудно отличить друг от друга; они могут быть неясными, изменчивыми, неопределенными и неуловимыми. С помощью идеальных типов мы получаем точные и ясные концептуальные границы вокруг свойств вещей. Мы абстрагируемся от реальной неразграниченности и неопределенности и представляем "чистый" случай, в котором соответствующие свойства различимы и определенны. Более того, в конкретных случаях признаки могут варьировать в таких широких пределах, что каждый индивид кажется уникальным и несравнимым с другими. Идеальные типы выделяют многочисленные характеризующие данный тип свойства, которые мы можем и не найти в полном объеме в каждом конкретном случае. Свойства, определяемые идеальным типом, как выразил это Вебер, "более или менее присутствуют, а подчас и отсутствуют" в отдельных конкретных случаях.