Олег Сыропятов - Интервальная психопатология

Под термином «экзистенциально-герменевтический подход»мы понимаем различные д аз айн (нем. Da – тут; sein – существовать/сущностно) – аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию.

Введение Бинсвангеромв рамках дазайн-анализа антропологических «измерений»оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека.

Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность, недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация.

В традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т. п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т. е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдоточными».

Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер(1967), утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах(Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами.Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство. Однако, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными.

Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы.Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.

Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Витггенштейна(Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве(Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями.Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.

Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (imaginative variations).

Таким образом, в феноменологически-антропологическом подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т. е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру.

Таблица сравнения феноменологического и симптоматологического подходов в психиатрии

Феноменологически-антропологический:

1) целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента в мире; 2) болезнь как субъективное переживание, категория бытия; 3) психопатологический аспект – сущность как идеальный феноменологический или экзистенцияльный тип; 4) направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю; 5) феномен проявляется без теоретического предваряющего предположения – определённые виды переживания и поведения выражают определённое отношение к себе, миру и другим; 6) отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность – качественно определяется целым, имеет специфическое качество при различных расстройствах; 7) внутрення связь отдельных феноменов – диагностическая сущность как интегральное целое; 8) вес определяется обоснованностью, аргументированностью; 9) возможен обмен глубокими переживаниями; 10) переживания субъекта в центре – субъективуный опыт является подтверждающим критерием; 11) переживания (опыт) – что-то новое, может перечеркнуть надежды на будущее, имеет открытый конец; 12)пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободу и отношение к будущему; 13) исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом.