Олег Сыропятов - Интервальная психопатология

• Надёжность – совпадение в оценках объекта исследования разными исследователями.

• Воспроизводимость – совпадение оценок исследователей вне зависимости от влияния дополнительных факторов.

Операциональная диагностикапредполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени (например, более 1 мес) и критерий течения (например, непрерывное течение).

Существенным достижением внедрения операциональной диагностики стала также возможность перехода от сугубо описательной квалификации состояния к квантифицированной оценке тяжести патологических проявлений.

В последние десятилетие для оценки состояния больных широко используются психометрические шкалы. Однако стремление положить получаемые с помощью психометрических шкал в основу диагностических оценок далеко не всегда является приемлемым с позиции системного клинического анализа состояния больного. Классический клинический диагноз (оценка общего состояния, болезненных синдромов, симптомов, лабораторных данных и т. д.) устанавливают на основе эмпирической оценки состояния, которая потом дополняется и исправляется с помощью изучения частных показателей болезненного состояния. С учётом неспецифических психопатологических проявлений такой методологический подход (от частного к целому) не способствует обоснованной дифференциально-диагностической оценке состояния больных и разработке рациональной терапевтической тактики.

Общепризнанный метод стандартизации в психиатрии – метод создания оценочных (рейтинговых) шкал. Подобная шкала представляет собой ряд симптомов или признаков, имеющих несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, которые отражают количественные параметры признака. Использование стандартизированных методов диагностики призвано решать следующие задачи.

1. Скрининговая оценка для выявления лиц с психическими нарушениями.

2. Квалификация текущего состояния в терминах категориальных единиц.

3. Классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств.

4. Выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями.

5. Исследование динамики психических нарушений на фоне проводимого лечения.

6. Решение экспертных вопросов.

7. Выбор и планирование лечения.

8. Оценка исхода.

9. Определение прогностически значимых показателей.

Для стандартизации диагноза используются следующие «Универсальные психометрические шкалы»

• Комбинированное международное диагностическое интервью (СШ1) предназначается для эпидемиологических и других исследовательских целей и ограничивается МКБ-10 и DSM-IV-TR.

• Опросник «Исследование психического состояния» (PSE).

• Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN).

• Краткое международное нейропсихиатрическое интервью (MINI).

• Шкала общего клинического впечатления (CGI).

• Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).

Следует отметить, что скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количеством признаков, а не их интенсивностью или качеством. Психометрическая модель была создана на базе психологических, а не психопатологических исследований.

Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс-секциональный диагноз. Альтернативная психометрической клиниметрическая модель была предложена как концептуальное основание для оценки клинических явлений (Йельский университет, 1983). Были сформулированы 6 основных принципов клиниметрического подхода.

1. Выбор вопросов для теста должен базироваться скорее на экспертной оценке, чем на использовании статистических техник.

2. «Весовые» коэффициенты вопросов должны обосновываться опытом клиницистов или особенностями переживания пациентов (а не унифицированными оценками, принятыми в психометрических техниках).

3. Спектр вопросов должен быть гетерогенным, т. е. они должны охватывать всю совокупность симптомов или явлений, наблюдающихся в конструкте (в противовес гомогенности характеристик в психометрии).

4. Простота использования, которая позволяет подсчитывать итоговый индекс максимум с помощью ручки или карандаша (вместо сложных алгоритмов, требующих компьютерных программ).

5. «Внешняя» валидность, основанная на включении всех уместных наблюдаемых клинических феноменов (а не исключение вопросов при их низкой корреляции с другими пунктами шкалы).

6. Использование жалоб пациента в качестве исходной информации (вместо умозрительных теоретических схем, обосновывающих включение вопросов, которые могут не соответствовать переживаниям пациента, но укладываться в предопределённую систему подсчёта).

Теория клиниметрии предлагает концептуальный и методологический базис для существенного пересмотра диагностических подходов, как к отдельным формам психических расстройств, так и к коморбидным им синдромам. С клинической точки зрения, это обусловливает большую гибкость и адекватность в выборе лечебной тактики.

• эндогенные психические заболевания;

• эндогенно-органические заболевания;

• экзогенно-органические заболевания;

• экзогенные психические расстройства;

• психосоматические расстройства;

• психогенные заболевания;

• пограничные психические нарушения;

• патология психического развития.

«Диагностические штампы – это способы указания той или иной категории информации о пациенте, и они редко когда (если вообще) способны полностью определить болезнь… скорее они имеют статистическую и прогностическую ценность» (Engel G.L., 1960).

§ 1.3 Типичные признаки и симптомы психических расстройств (по Г. Каплану)

I. Сознание:состояние, позволяющее ориентироваться в окружающем мире и собственной личности.

А. Нарушение сознания.

1. Дезориентировка: нарушение ориентировки во времени, месте и собственной личности.

2. Помрачение сознания: неполное, неотчетливое осознание окружающего с нарушением восприятия и правильного отношения к своему состоянию.

3. Ступор: отсутствие реакции и полного осознания окружающего.

4. Делирий: испуг, спутанность мыслей, тревожность, обусловленные галлюцинациями, страшными по содержанию.