Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Другая часть коррекционной работы – это осуществление собственно психотерапевтического процесса. Гештальт-терапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии. В связи с этим она эффективнее при работе с пациентами, для которых очевидна связь между их психологическими переживаниями и проявлениями соматического заболевания.

В условиях ограниченного времени работы принципиально важно сфокусироваться на наиболее актуальных проблемах пациента. Это может быть реакция на травмирующее событие (развод, смерть близких, изменение финансового или социального статуса и т. п.), приведшая к декомпенсации, или устойчивый паттерн дезадаптации, порождающий состояние хронического дистресса. Главными целями индивидуальной психотерапии являются исследование наиболее значимых фрустрированных потребностей, которые привели к психическим и психосоматическим нарушениям, и поиск альтернативных вариантов поведения, которые позволят удовлетворить эти потребности. Возможна также работа над отказом от потребности, которую удовлетворить невозможно (например, стремление вернуть супруга), и сопутствующими чувствами. Так достигается «завершение гештальта» и возникают условия для осознания жизненных возможностей, которые остаются доступными. Наиболее явные клинические улучшения при такой работе происходят у пациентов с нарушениями адаптации (Гронский, 2001).

В гештальт-терапии существует и своя стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями. Эта работа включает четыре этапа:

1. Генерализация проекции. Скажем, пациенту предлагается побыть своим лишним весом и поговорить от его имени. Можно расспросить пациента о характере лишнего веса, попросить его описать.

2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за симптомом, осознание этой потребности. Тут акцентируется позитивный аспект лишнего веса («Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»).

3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по отношению к окружению.

4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.

При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение лишнего веса, степень его жизненной важности, то есть выяснить, что для него значит лишний вес, в чем заключается личностный смысл избыточного веса для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями его можно передать окружающим.

На социально-психологическом уровне исследуется функционирование симптома в системе межличностных взаимодействий и контактов с макросистемами. В межличностном плане исследуется регулятивная роль симптома в отношениях пациента с окружением и терапевтом. Вслед за психоанализом гештальт-терапия уделяет значительное внимание тем явлениям, которые являются общими для контекста «там-и-тогда» (жизненные отношения) и контекста «здесь-и-теперь» (отношения терапевт-пациент). Важную дополнительную информацию дает понимание социальных и правовых последствий лишнего веса и социокультурного смысла симптома.

Гештальт-терапия воспринимает тело как Я, то есть телесные процессы рассматриваются в контексте целостной личности, а не как изолированные феномены. Если же посмотреть на личность с точки зрения целостности, то любой процесс (симптом, конфликт или жизненная тема) является частью целого, которое включает в себя и соматические или физиологические аспекты. При этом любой соматический симптом – это не только физические ощущения и проявления, но и эмоциональная проблема, а также застывшая форма поведения (Булюбаш, 2004).

Целью холистического гештальт-подхода является обретение целостности. Этому нельзя научить, целостность можно только обрести в процессе терапевтической работы. Для того чтобы это стало возможным, необходимы некоторые условия (Кепнер, 1996):

1. Достаточная степень осознания тела и телесных ощущений. Телесные ощущения являются существенными данными о себе, которые создают целостность.

2. Достаточная степень осознания взаимосвязи между Я и актуальными проблемами жизни («это не случается со мной, я имею к этому отношение»).

3. Представление о взаимосвязи между телесными процессами и психическими явлениями. Часто изначально такого представления у клиента вовсе нет или он просто принимает его на веру (от психотерапевта). Однако когда осознание тела и собственного психологического функционирования увеличивается, появляется и ощущение этой связи, а существовавший прежде интроект (чужое мнение) становится личным убеждением, основанным на опыте.

Индивидуальная телесная структура – это результат адаптации человеческого организма к условиям жизни, и ее рассмотрение в этом контексте важно для терапевтической работы. Каждый человек имеет свою неповторимую семейную историю, историю вынужденных контактов с людьми, несимпатичными или опасными, уникальный жизненный опыт и чувство себя. Во многом история формирует устойчивые паттерны, причем не только паттерны мышления и аффектов, но и то, как мы физически реагируем, двигаемся и дышим. В основе телесной структуры обычно лежат незавершенные ситуации или «первичный сценарий» – комплекс ситуаций, относящихся к семейной истории до и после рождения ребенка (Rand, Fewster, 1995). Эти телесные паттерны, продукт детского опыта, проявляются «здесь и сейчас» в ходе терапевтической сессии. Переживания, первоначально возникшие в контакте с матерью, становятся интроектами и проецируются на тело, формируя паттерн обращения со своими телесными проявлениями (Хломов, 2000). Осознание незавершенной ситуации или первичного сценария как «устарелого» ответа на новую ситуацию дает возможность найти альтернативный ответ, удовлетворяющий актуальную потребность клиента.

Защитной реакцией ребенка на травму отвержения или вторжения является нарушение осознания своего тела («расщепление ума и тела»). Эта травма препятствует установлению здоровых границ, вместо которых конструируются защиты, создается дистанция от внешней угрозы и собственных неприятных чувств. Хронически повторяющаяся первичная травма застывает в теле в виде его структуры. Чувствительность, ответственность и адаптивность сменяют повторяющиеся стереотипные позиции и поведенческие шаблоны.

Осознание тела и своих границ позволяет человеку полностью присутствовать при встрече с другими, быть максимально чувствительным и отзывчивым. Свободно расширяя и сужая свое энергетическое поле, люди с четкими границами могут определять степень, в которой они будут участвовать в данной ситуации, не убегая от нее. Люди с ясным чувством своих собственных границ в состоянии отстаивать свое физическое пространство, свою идентичность и принимать собственные чувства, быть спонтанными, говорить четкое «да» и «нет», а также принимать решения по поводу своих потребностей, оставаясь отзывчивыми к потребностям других людей.