Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Психоаналитическое наблюдение показывает, что основными факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные собственнические импульсы, такие как зависть и ревность. Эти импульсы, в случае если они подавляются сознанием, могут вести к тяжелым пищевым нарушениям. Ясно, что, поскольку принятие пищи должно приносить удовлетворение, чувство вины может нарушать аппетит, так что пациент не позволяет себе получать удовольствие от насыщения. Недаром пост является распространенной формой покаяния. Кроме того, анорексии может предшествовать очень сильная потребность в еде (Александер, 2002).

Другим распространенным психологическим фактором, встречающимся у больных с анорексией, является бессознательная реакция злости. Под влиянием своего симптома пациент ведет себя, как обиженный ребенок, отказывающийся есть, чтобы родители начали беспокоиться и уделяли ему особое внимание.

Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых, хотя здесь картина сложнее. Оральные агрессивные и рецептивные тенденции часто эротизируются и связываются с фантазиями сексуального характера, такими, как, например, фантазии о фелляции и куннилингусе. Связь потребности в утолении голода с чуждыми Эго сексуальными импульсами также может приводить к пищевым расстройствам. В детстве и даже в подростковом возрасте часто встречается фантазия об оральном оплодотворении. Бессознательное желание беременности и фобическое неприятие такого желания являются одной из весьма распространенных эмоционально заряженных фантазий, являющихся причиной пищевых нарушений у молодых девушек.

Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируются с возрастом латентной (асексуальной, от 5 до 12 лет) фазы. X. Томэ (1998) указывает, что пациентки специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на собственное тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях, в частности – на массе тела, которая кажется избыточной.

Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации, и во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате сексуальные переживания отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.

Тут идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Иногда используется рационализация в виде мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, об альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи о том, что худые здоровее толстых, что аскетизм обостряет ум, что физическую слабость надо преодолевать закалкой, что растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п. (Genlinghoff, Backmund, 1989). В итоге больной добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода) и символически отвергает мать.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности больных в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их обратное развитие и похудение тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые пациентки упорно верят в девственное размножение. Таким образом, речь идет об идее самодостаточности как проявлении нарциссического всемогущества прегенитального характера. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Нервная анорексия у мужчин рассматривается как проявление эдипова комплекса и комплекса кастрации (эротические чувства к матери, уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).

Как уже говорилось, существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением, что тебя любят. О. Фенихель (2004) указывает, что ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства переносятся на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи.

Самым суровым анальным запретом является поедание фекалий. Из-за неразрешенных анальных конфликтов происходит регресс к оральной стадии развития, где анальная установка проявляется в виде формулы: «Не позволю себя контролировать, буду есть, что захочу и когда захочу». У девочек на генитальной стадии развития еда связывается с зачатием и поеданием пениса. Отказ от еды может означать торможение мстительного варианта женского кастрационного комплекса: «Хочу не пищу, а любовь, пенис, ребенка». К. Меннингер (2000) рассматривает нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психологические теории, касающиеся причин нервной анорексии, основываются преимущественно на психодинамических концепциях: нервная анорексия в этом случае рассматривается как фобическая реакция избегания пищи, являющейся результатом сексуального и социального напряжения, которое вызвано физическими изменениями, связанными с пубертатом. Наступающая в результате этого недостаточность питания приводит к редукции сексуального интереса, что, в свою очередь, ведет еще к большим ограничениям в сфере питания.

Согласно другой динамической теории, в основе анорексии лежит успокоительная связь с теплым, но пассивным отцом и вина за агрессию к амбивалентной фигуре матери (Каплан, Сэдок, 1998). С одной стороны, пациент направляет на себя агрессию, которой наказывает себя за стремление расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой получить любовь и заботу или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, которая вызывает преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести эту схему отношений на терапевта или персонал госпиталя.