Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Человек интенциален (человек обращен в будущее; в его жизни есть цель, ценности и смысл).

Таблица 1 – Различия содержательных характеристик понятий «психопатологический симптом» и «психопатологический феномен»

Таблица 2 – Познаваемость субъективного мира (интрапсихических переживаний) пациента с психическим расстройством

На рис. 7 схематически показаны принципиальные различия познания психических переживаний самим пациентом и специалистом – врачом-психиатром.

В обобщенной форме основные утверждения экзистенциальной теории могут быть представлены следующим образом:

Главной психологической реальностью больного являются не психопатологические симптомы, а его собственные переживания.

Человек (как субъект) – не продукт социальных отношений или биологического развития, а неповторимая личность, познание которой достигается только через его индивидуальные переживания – экзистенции.

Экзистенция – осознание человеком его внутреннего бытия в мире, его сущности, подлинности (аутентичности) человеческого существования.

Рис. 7. Диагностический (познавательный) ресурс субъективных пространств врача и пациента

Экзистенция («бытие в мире» – М. Хайдеггер; «трансцендирование» – Э. Гуссерль; «миропроект», «существование» (А. Бинсвангер,) – процесс, связанный со становлением и возможностью реализовать себя, стать личностью, быть самим собой. Главное – «смысл бытия» как проекция «внутреннего мира», его возможностей.

Типы экзистенциальных «миропроектов» (способов существования в мире):

аутентичное существование – ответственность человека за свою жизнь, право быть самим собой, реализация потенциала максимально созвучна своей самости;

неаутентичное существование – несвободное, зависимое существование с низким уровнем самореализации.

4. Уникальность жизни конкретного пациента (в т.ч. «жизни с болезнью») не сводима к общим схемам и стандартам и предполагает понимание и принятие субъективного мира пациента и позитивных аспектов его личности (основа реализации принципа «лечить больного, а не болезнь»). Предмет экзистенциального исследования – не объективный мир, а «бытие» (экзистенция); это особый подход к пониманию и изучению структуры человеческого существования и субъективных переживаний пациента. Это рассмотрение психических расстройств не с точки зрения ненормальности, а с точки зрения «новой» формы «миропроекта»: способа существования, смысла бытия, способа самопонимания пациента и выражения экзистенции.

5. Экзистенциальная возможность актуализируется и становится реальностью только через самоопределение субъекта по отношению к ней, осознанный выбор и принятие ответственности за ее реализацию.

6. Экзистенциальные проблемы (переживания) больного с психическим расстройством связаны с осознанием бессмысленности жизни (смыслоутратой), внутренней пустоты, отчуждения и потери (дезинтеграции) собственной идентичности.

Экзистенциальный анализ Л. Бинсвангера (феноменологический анализ субъективных психических феноменов) – подход к описанию возможностей и жизненных ориентиров пациента с позиции и в контексте его собственных потребностей, представлений и переживаний, относящихся к его реальному, целостному существованию, в т.ч. в условиях психотической реальности.

Феноменологический анализ включает:

а) проведение описательного феноменологического исследования путем: 1) вербализации пациентом своих переживаний; 2) наблюдения и 3) анализа самоотчетов;

б) исследование параметров пространственно-временных (темпоральных) характеристик;

в) выявление основной фабулы существования пациента в психической действительности (на основе данных пунктов а и б) или «новой» формы «миропроекта» больного.

Пример экзистенциально-аналитического исследования миропроекта. Мужчина 27 лет, находящийся на стационарном лечении в психиатрическом отделении с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F 23.1), демонстрировал своим поведением страх, недоверие окружающим, социальную отгороженность. В беседе сообщал об опасности мира и объектов в нем, ощущение давления и нажима на него со стороны мира, видел особый смысл в окружающем и чувствовал враждебную настроенность во всем. Ощущал необходимость охранять себя от людей и вещей путем постоянного контроля реальности, подозрительности, соблюдения дистанции от всего, несущего в себе угрозу, ощущал запрет на сон из-за возможной потери контроля. Испытывал сильное внутреннее напряжение, позволяющее ему связывать воедино все части своего «Я», не давая ему распадаться, и не позволять внешнему миру нарушать границы «Я». Находясь в пустом помещении, чувствовал себя немного спокойнее, если выдерживал расстояние между собой и предметами, но вторжение «невидимого» в его собственные границы не исключал. При приближении к нему людей испытывал беспокойство, замечал их стремление вторгнуться на его территорию и разрушить ее. В качестве защиты «напрягал все тело и мозг, мешая энергетическому вторжению».

Временной характеристикой данного «миропроекта» была «фиксированность» в одном отрезке, нарушение плавности течения времени, «рывки» времени. Пространственность характеризовалась уменьшением, сужением пространства вокруг пациента, наполненностью его людьми и предметами, теснотой, трудностью идентификации собственного пространства. Механически пациент чувствовал силу, нажим, давление извне. «Ключом» к «миропроекту» пациента являлась необходимость сохранения любой ценой должного баланса, упорядоченной структуры и гармоничности объектов в мире относительно границ самого пациента. Катастрофически событием его психотической реальности была угроза нарушения границ его «Я», вторжения внутрь и потери связанности элементов «Я», что означало – смерть («небытие»). Основными способами защиты выступали: рационализация, контроль, физическое дистанцирование, социальная отгороженность, бессонница, внутренне напряжение, страх. Бредовые идеи вмешательства, отношения сигнализировали о возможной опасности вторжения в собственные границы.

Гуманистический подход (А. Маслоу, К. Роджерс, Д.А. Леонтьев) – применительно к личности категория возможного (то, что может быть, хотя и не обязано быть) раскрывается в понятии личностного потенциала или самодетерминации личности (механизм превращения возможного в действительное). Основа гуманистического подхода – целостный человек в его высших, специфических для человека, проявлениях. Человек обладает потенциалом к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы и присущи только человеку. Он обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации, благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе.