Елена Исагулова - Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

Понятие «психосоматический» сейчас общепринято, хотя все еще не до конца раскрыто. Можно согласиться с определением Уит-лок: психосоматическими называются состояния, «при которых эмоциональные факторы играют значимую роль в их генезе, рецидивах или потенции» (Whitlock, 1976, p. 18). Конечно, это не исключает вероятности сосуществования многих других факторов (генетических, физических, окружающей среды и пр.), влияющих на развитие определенных заболеваний. Однако выделение психосоматики в качестве отдельной области знаний остается открытым для обсуждения. Учитывая, что этот предмет исследования является междисциплинарным и разные дисциплины пытаются изучать одни и те же вопросы со своих позиций, границы и область применения психоаналитической точки зрения на него определить очень трудно. Это подтверждает Грэм Тэйлор: «На наше понимание психосоматики напрямую повлияло множество течений как внутри, так и вне психоанализа» (Тaylor, 1987, p. 40).

Для описания психосоматических феноменов используется соответствующая терминология, придающая определенный угол зрения на эти состояния. Видна ли разница между понятиями «сома» и «тело»? Когда говорят о психической репрезентации тела, а когда обращаются к самому телу? Обосновано ли такое различие? Учитывая, что эта область знаний включает в себя изучение тела и его деятельности в связи с психикой, нужно ли причислять к ней новые открытия и исследования в нейропсихоанализе? Как подчеркивает психоаналитик Маршал Эдельсон в своем исследовании нейро-психоанализа, все вопросы по психосоматике можно рассматривать как часть более широкой дискуссии, в которую входит полемика древней метафизики по проблеме «душа – тело», о монистическом и дуалистическом способах изучения индивидуума (Edelson, 1986).

Джеймс С. Гротштейн выдвинул предположение: в то время как психика – тело считаются одним неделимым целым, психика и тело «представляются подходящими и для картезианской уловки разъединения, так что ради их различения можно представлять либо одно, либо другое» (Grotstein, 1997, p. 205). Андре Грин считает, что монистический подход не обязательно подразумевает гомогенное единство и что соматическая и психическая организация различаются структурно. Представляется важным отличать понятие «сома» от понятия «тело». А. Грин считает, что «тело» связано с либидинальным телом (эротическим, агрессивным, нарциссическим), а «сома» относится к биологической организации (Green, 1998).

«Соматический» язык больше подходил бы для письменных трудов в медицине, биологии или статистике. Эта точка зрения отличается от той, которой придерживался французский психоаналитик Пьер Марти (Marty, 1968). Он придавал большое значение изменениям, произошедшим в отношении к понятию «сома», тогда как в других подходах в аналитическом дискурсе выделяют роль понятия «тело». Одни направления психоанализа описывают, как пациент приносит свою «сому», и ставят цель помочь пациенту обрести либидинальное тело – так, чтобы физический симптом мог получить смысл. Это описывает Михель Файн в работе, посвященной психосоматике (Fain, 1967). Представители других направлений психоанализа считают само собой разумеющимся, что болезнь уже вписана в либи-динальное тело и что она была и всегда будет бессознательной репрезентацией. Андре Грин утверждает: «В анализе мы всегда имеем дело с „телом“ пациента, а не с его „сомой“» (Green, 1998). Существуют некие основания для путаницы, поскольку разные аналитики могут иметь в виду разное, используя одно и то же понятие «тело».

На различия между теориями по этому предмету влияет ряд дополнительных факторов. Так, в основе разных теоретических подходов к психосоматике лежат различающиеся теории о развитии ребенка и о том, что считают «источником» психической жизни (или даже о развитии ребенка «до» возникновения психической жизни) (Мюррей, 2016). Теории о психике – соме или о соме – психике тесно связаны с теориями о раннем развитии. Другой остающийся спорным в разных теоретических подходах вопрос – связан ли приписываемый определенному физическому симптому или заболеванию смысл в том виде, в каком он проявляется в анализе, с его вероятной «каузальностью» или же этот смысл был сконструирован на знаниях, полученных из личного опыта. Так, например, Парижская школа психосоматической медицины придает особенное значение недостатку психического смысла при психосоматических заболеваниях. Эта проблема лежит в основе разных теоретических подходов, подкрепляющих аналитическую практику. Вопрос связан с представлением личностью процессов линейных или последовательных – причинных или скорее предполагаемых с «согласованностью и комплимен-тарностью между соматическими и психическими процессами», – отмечал в своей работе «Актуальные неврозы и психосоматическая медицина» Питер Хартоколлис (Hartocollis, 2003).

Различия в концептуализации роли инстинктов и влечений, репрезентаций и фантазий с телом/сомой и с органическими заболеваниями отражены в формулируемых в настоящее время вопросах психологии личности. То же самое касается и развития способности к символизации. В этой связи одним из основополагающих вопросов о психосоматических заболеваниях является следующий: имеют ли они символическое значение? Этот вопрос рассмотрел Ричард М. Готтлиб в работе «Психосоматическая медицина: расходящееся наследие Фрейда и Жане» (Gottlieb, 2003).

Традиционно в психоанализе проводилась дифференциация между психосоматикой, ипохондрией и истерией, на что указывал Зигмунд Фрейд (Фрейд, 2013). Эта дифференциация основывалась на следующих представлениях. В психосоматическом явлении можно найти действительное физическое поражение и/или физические реакции. При ипохондрии тело не поражено, хотя пациент верит в обратное. Тогда как при истерии возможно настоящее нарушение телесного функционирования, но нет органического поражения, которым можно объяснить или доказать это нарушение. Если конверсионную истерию рассматривали как поражающую, в основном произвольную иннервацию, связанную с поперечнополосатой мускулатурой, то симптомы, которые возникают в вегетативных органах (контролируемых автономной нервной системой), гораздо сложнее связать с мыслительными процессами. Разница между истерией и ипохондрией не просто основывалась на том, как поражено тело, – она содержала в себе еще и психопатологические и метапсихологи-ческие различия. Истерическую конверсию Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер определяли как «трансформацию психического возбуждения в хронические соматические симптомы» (Breuer, Freud, 1895), и она была тесно связана с механизмами вытеснения, сгущения и смещения. Ипохондрию Фрейд описывал как результат влияния нарциссического либидо на тело (Фрейд, 1924). Фрейд и его современники, такие как Жан Мартен Шарко, согласились, что истерия произошла среди женщин, выдвинув гипотезу о том, что истерия является продуктом эмоционального расстройства, беспокойства или некоторой другой психологической причины (Бехтерев, 1925). Они утверждали, что экстремальный психологический стресс проявляется в организме как болезнь, и Генри Модсли резюмировал эту точку зрения следующим образом: «Фрейд сказал, что выявление первичной психологической травмы излечит болезнь. Эта теория стала основой его психоаналитической практики» (Maudsley, 1871). Во второй половине ХІХ века врачи фактически считали истерию самой распространенной из функциональных нервных расстройств среди женщин. Один викторианский врач изложил возможные симптомы истерии на 75 страницах и назвал этот список неполным. В 1980 году истерия была официально переименована в «конверсионное расстройство» в связи с гипотезой о том, что пациенты преобразуют свои подсознательные тревоги в физические симптомы. Конверсионная реакция – это физическое симптоматическое выражение эмоционального конфликта, которое не вербализуется адекватно, обычно из-за чувства разочарования, вины или стыда. Этот конфликт затем символически выражается через тело без сознательной воли человека. Сами физические симптомы изменяются в зависимости от предрасположенности человека к заболеванию (Балабанова, 2006). Именно глубинная психологическая динамика определяет это расстройство, и оно обычно классифицируется под рубриками психологии или психиатрии, но это также явно психосоматическая реакция. Главной особенностью является потребность во внимании и привязанности, которая не была удовлетворена по обычным каналам и стремится к признанию через физически выраженное общение. Поскольку внутренняя стабильность отсутствует, физические симптомы могут быть изменчивыми или чередоваться между эмоциональным и физическим выражением. Конверсионные расстройства относятся к более широкому определению заболеваний, известных как «соматоформ-ные расстройства», которые включают в себя ипохондрию. Американская психиатрическая ассоциация определяет конверсионное расстройство как симптомы, которые нельзя полностью объяснить общим состоянием здоровья (среди прочих критериев) (Bucci, 2000).