Фрэнк Патнем - Диагностика и лечение расстройства множественной личности

Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагностической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств DSM-III/DSM-III-R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSM-III эта категория обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSM-III-R в эту рубрику включен синдром Ганзера – расстройство, которое обычно сопровождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия, состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги (Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера является диссоциативным расстройством.

Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клинической картине этого сложного хронического расстройства могут быть найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения и диагностические критерии этого расстройства в DSM-III/DSM-III-R обсуждаются во второй и в третьей главе.

Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer, 1893/1924) пишет:

На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноменами, тем более определенным становилось наше убеждение в том, что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо известных классических случаев раздвоенного сознания , присутствует в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тенденция к такой диссоциации – и вместе с тем к продукции отклоняющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34). Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состояниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивностью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содержанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями, а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образование связей, что позволяет им достигать различных степеней психической организации (p. 35).

После разрыва с Брейером [14] В 1894 г. ( Примечание научного редактора .) и отказа от убеждения в том, что его пациенты в детстве перенесли сексуальную травму, Фрейд уже не рассматривает гипноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberger, 1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением Фрейдом использования гипноза в своей терапевтической практике интерес к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками. Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами время от времени сталкивались с гипноидными состояниями в анализах некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связанных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак равенства между гипноидным состоянием и «ранним Эго-состоянием», которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс (Dickes, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал, что эти состояния играют роль защитного механизма во время травматических событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая, что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной травмы. Современные исследователи определяют гипноидные или трансоподобные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности (Eliott, 1982; Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b) [15] В МКБ-10 транс определяется как диссоциативное расстройство, заключающееся в преходящем изменении сознания, которое отличается: 1) утратой чувства собственной идентичности; 2) сужением сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженной и избирательной фокусировкой на внешних раздражителях; 3) ограничением повторяющегося репертуара движений и речи; 4) все эти проявления – непроизвольны и нежелательны для субъекта, они не включены в религиозные или иные культурно приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательные их продолжения; 5) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренного или аффективного круга. ( Примечание научного редактора .) .

Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содержали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произведений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю крыши или писать стихи (Ellenberger, 1970). Считалось, что их жизни могут быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совершении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982), у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедовавшей, будучи погруженной в это состояние.