Фрэнк Патнем - Диагностика и лечение расстройства множественной личности

Единственное опубликованное на сегодняшний день исследование криминальной популяции показывает удивительно высокую частоту встречаемости РМЛ среди насильников и осужденных за сексуальные преступления (Bliss, Larson, 1985). Вопрос, касающийся этой очевидной связи между полом и частотой встречаемости РМЛ, обсуждается более подробно в третьей главе.

В этой главе приведен исторический обзор экспериментальных и клинических исследований диссоциации, который открывается упоминанием оригинальных работ Пьера Жане, положивших начало исследованиям диссоциации, и охватывает период прилива и отлива интереса и доверия к диссоциативным расстройствам. В настоящее время подавляющее большинство ведущих специалистов в области диссоциации рассматривают все проявления диссоциативного процесса как точки гипотетического континуума, варьирующиеся от незначительных «обыденных» переживаний (например, дневные грезы) до выраженных психиатрических расстройств (например, множественная личность). Патологические формы диссоциации характеризуются существенными нарушениями памяти и глубокими изменениями чувства собственной личностной идентичности, часто они являются реакцией на интенсивную физическую и/или психологическую травму. Диссоциативные реакции носят, как правило, адаптивный характер в контексте психотравмирующей ситуации, обстоятельства которой стали причиной их возникновения, тогда как вне этого контекста они становятся дезадаптивными и патологическими. Приведен обзор диссоциативных расстройств, предваряющий обсуждение РМЛ. Рассмотрены некоторые факторы (возраст и пол), которые могут оказывать влияние на предпочтение того или иного типа диссоциативной реакции.

Расстройство множественной личности является крайним случаем диссоциативной психопатологии. Как синдром РМЛ включает все главные черты других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине РМЛ встречаются и симптомы психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния глубокой деперсонализации (Putnam et al., 1986). Множественная личность – это хроническое расстройство, у которого в отличие от других диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-III/DSM-III-R нет определенных временных границ. Если пациент не получает должного лечения, то РМЛ может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности заболевания и индивидуальных особенностей пациента (Kluft, 1985a).

Множественная личность – одно из наиболее загадочных и необычных психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас достаточно определены. Самостоятельные и автономные альтер-личности, попеременно овладевающие контролем над поведением индивида, вызывают зачарованность у одних и острую реакцию недоверия – у других. Факт существования подобного рода структур психики ставит под сомнение фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же время у пациентов с РМЛ, помимо специфичных для данного расстройства симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клинической картине других психиатрических расстройств.

Формирование представлений о РМЛ происходило параллельно с развитием современной психиатрии (Ellenberger, 1970). Все ученые, внесшие значительный вклад в становление современной психиатрии на первых этапах ее развития, работали над решением проблем, связанных с РМЛ. Бенджамин Раш, основатель американской психиатрии, был одним из таких пионеров-исследователей, он создал курс лекций, посвященных этому расстройству (Carlson, 1981). В концепциях психопатологии и психики Жана-Мартина Шарко, а также многих его известных коллег по Обществу психологии и физиологии (Société de Psychologie Physiologique), таких, как Бабинский, Бернгейм, Бине и Жане, описания диссоциативных феноменов вообще и РМЛ в частности занимали центральное положение. Нечто подобное происходило и в Соединенных Штатах. В основе концепций, касающихся природы сознания и организации психики, таких светил науки, как Вильям Джеймс и Мортон Принц, лежал их личный опыт работы с пациентами, страдающими РМЛ.

Даже Фрейд, решительно отказавшийся от использования гипноза в качестве терапевтической техники и предложивший психодинамические формулировки, базирующиеся скорее на его концепции вытеснения, чем диссоциации, начинал свою карьеру с исследования природы двойного сознания (Breuer, Freud, 1895/1957) [23]. Несмотря на спад интереса к диссоциации и множественной личности, последовавший за повсеместным признанием теории Фрейда, теперь, в современных моделях и теориях организации сознания, диссоциативный процесс и РМЛ опять, как прежде, занимают центральные позиции (Hilgard, 1977; Fischer, Pipp, 1984). Если та или иная теория или модель претендует на объяснение организации и структуры человеческого сознания и поведения, то она должна учитывать и феномены, наблюдаемые при РМЛ.

Обращаясь к корням верований и религиозного поведения в далеком прошлом, мы находим прообразы РМЛ в шаманских трансформациях и состояниях одержимости. На рисунках наскальной пещерной живописи эпохи палеолита, а также в современных произведениях резьбы по кости у эскимосов мы видим изображения одержимых духами шаманов, превращающихся в животных. Согласно мнению специалистов, в шаманизме отражено некое фундаментальное качество человеческой психики, о чем свидетельствуют универсальные, по сути, темы и общие черты, присутствующие в разных культурных традициях, принадлежащих разным эпохам, а также среди разных, казалось бы, несовместимых этнических сообществ и культур (Halifax, 1982; Harner, 1982).

В течение многих столетий в западном мышлении доминировала концепция демонической одержимости, однако после того как от идеи одержимости в значительной степени отказались как от главного объяснения всех отклонений в поведении, началась регистрация случаев расстройства множественной личности (Ellenberger, 1970). Остеррейх (Oesterreich, 1966) определил две формы одержимости: сознательную и сомнамбулическую, о которых упоминалось в главе 1. Элленбергер (Ellenberger, 1970), указывая на явное сходство между этими типами одержимости и двумя основными формами проявления множественной личности, пришел к следующему выводу: «Видимо, феномен одержимости, который так часто встречается на протяжении многих столетий, можно считать одной из форм множественной личности» (p. 127). Поэтому нет ничего удивительного в том, что в прошлом РМЛ встречалась не намного чаше, чем в наше время, принимая во внимание условия средневековой жизни, мрачную картину которой живописали такие признанные специалисты, как Барбара Тачмен (Tuchman, 1978).