Фрэнк Патнем - Диагностика и лечение расстройства множественной личности

По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14 % всех случаев психиатрических расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson, Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher, 1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно которым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3 % из числа этих пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций (Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).

Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими событиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследовании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал (Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосредственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты, а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Во-первых, это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни избежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941). Во-вторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в третьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гомицидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).

Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму. Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни, такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal, 1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor-Shav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации», которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими повреждениями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсонализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутанности во время состояний деперсонализации.

Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между развитием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноидных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сексуальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).

За последние годы появились разные формулировки гипотезы, суть которой состоит в том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс, который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний, связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадаптивным или патологическим процессом. Людвиг (Ludwig, 1983) утверждал:

«Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм и проявлений наводят на мысль, что им присуща важная функция и они обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (p. 95).

Многие описательные модели РМЛ опираются на данную концепцию адаптивной роли диссоциации (Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984d; Spiegel, 1984).

Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определенные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматривали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патологические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц (Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основной принцип, регулирующий нормальный нервно-психический механизм, который, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выраженных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сформулировали идею континуума, который простирается от нормальных переживаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей (Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980; Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наибольший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодиссоциативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то обнаружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).

Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкрепляющие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто называемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциативным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a; Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что распределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от условий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипнабельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили континуальный характер этого свойства.