Джон Стайнер - Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

Психическое убежище предоставляет пациенту область относительного покоя и защиты от напряжения, когда значимый контакт с аналитиком переживается как угроза. Нетрудно понять потребность во временном отступлении такого рода, но в анализе пациентов, использующих психическое убежище привычно, чрезмерно и по всякому поводу, возникают серьезные технические проблемы. В некоторых случаях пациенты (в частности, психотические и пограничные пациенты) практикуют более или менее постоянное пребывание в убежище и это препятствует их дальнейшему развитию и росту.

В своей клинической практике я наблюдал множество форм такого типа отступления и в результате – развивающуюся неспособность поддерживать контакт с аналитиком. Отстраненное шизоидное чувство превосходства проявляется у одного пациента как холодная снисходительность, а у другого – как насмешливое пренебрежение моей работой. Некоторые пациенты отчетливо реагируют на возникновение тревоги, и их бегство, по-видимому, указывает на то, что аналитик затронул болезненную тему, которой следует сторониться. Вероятно, наибольшие затруднения представляет убежище такого типа, когда выстраивается мнимый контакт и аналитика побуждают действовать поверхностным, нечестным или перверсивным образом. Иногда эти реакции можно считать результатом неловкого или слишком настойчивого поведения аналитика, но часто случается так, что даже тщательный анализ приводит к утрате контакта с пациентом. Пациент скрывается за мощной системой защит, что служат ему броней или укрытием, и время от времени мы можем наблюдать, как с великой осторожностью, словно улитка из раковины, пациент показывается из своего укрытия и прячется туда снова, если контакт вызывает боль или тревогу.

Понятно, что препятствия в поддержании контакта и препятствия на пути прогресса и развития взаимосвязаны, что и те и другие возникают вследствие развертывания защитной организации особого типа, с помощью которой пациент стремится избежать невыносимой тревоги. Я называю такие системы защит «патологическими организациями личности» и использую этот термин для обозначения группы защитных систем, характеризующихся чрезвычайной стойкостью и помогающих пациенту избежать тревоги, уклоняясь от контакта с другими людьми и с реальностью. Этот подход привел меня к подробному изучению того, как функционируют защиты, в частности, как они взаимодействуют, формируя сложные и сплоченные защитные системы.

Аналитик наблюдает психические убежища как такие душевные состояния пациента, в которых тот «застрял» и пребывает в изоляции, вне досягаемости. Отсюда можно заключить, что эти состояния являются следствием действия мощной системы защит. Восприятие убежища пациентом отражается в данных им описаниях, а также в бессознательной фантазии: сновидениях, воспоминаниях и рассказах из повседневной жизни, что дает нам выразительный и театрализованный образ бессознательного переживания убежища. Обычно оно представляется в виде дома, пещеры, крепости, необитаемого острова или другого подобного места, выглядящего как зона относительной безопасности. Кроме того, оно может принимать межличностную форму, как правило – организации объектов или частичных объектов, которая готова предоставить защиту. Это может быть образ коммерческой организации, школы-интерната, религиозной секты, тоталитарного правительства или мафиозной банды. В описании зачастую явственно видны элементы тиранического или перверсивного характера, но иногда пациент идеализирует эту организацию и восхищается ею.

Обычно на протяжении некоторого периода времени наблюдаются различные репрезентации убежища, что помогает выстроить картину защитной организации пациента. Ниже я попытаюсь показать, что иногда полезно представлять эту патологическую организацию как совокупность объектных отношений, защит и фантазий, что формирует пограничную позицию, схожую с описанными Мелани Кляйн (Klein, 1952) параноидно-шизоидной и депрессивной позициями, но отличающуюся от них.

Обеспечиваемое убежищем облегчение достигается ценой изоляции, застоя и отступления, и некоторые пациенты находят такое состояние тягостным и жалуются на него. Однако другие принимают эту ситуацию покорно, с облегчением, а временами с пренебрежением или с триумфом, так что все отчаяние, связанное с неспособностью поддерживать контакт, выпадает на долю аналитика. Иногда, когда пациент распознает фатальный характер ситуации, убежище ощущается как мучительное место, но гораздо чаще оно представляется как место приятное и даже идеальное. Идеализируется ли укрытие или же переживается как неотступное мучение, в любом случае пациент старается остаться в нем, предпочитая его другим, еще худшим состояниям, альтернативы которым он не видит. У большинства пациентов наблюдается определенное движение, когда они со всеми предосторожностями показываются из убежища лишь для того, чтобы снова вернуться туда, как только возникают какие-то проблемы. В некоторых случаях в эти периоды выхода из убежища возможно истинное развитие, и такие пациенты способны постепенно снижать свою склонность спасаться бегством.

У других пациентов периоды отступления более продолжительны, а все достигнутое за время выхода из убежища носит преходящий характер, так что пациент возвращается в предшествующее состояние с негативной терапевтической реакцией. Обычно устанавливается некоторое равновесие, когда пациент пользуется убежищем для того, чтобы оставаться относительно свободным от тревоги, но расплачивается за это почти полной остановкой в развитии. Ситуация осложняется тем, что частью защитной организации становится аналитик, который иногда вовлекается в эту ситуацию столь искусно, что не отдает себе отчет в том, что пациент превратил анализ в убежище. Зачастую аналитик испытывает сильное давление и фрустрация может приводить его в отчаяние или подталкивать к попыткам (обычно бесполезным) преодолеть то, что он воспринимает как упорные защиты пациента.

На практике мы обнаруживаем все возможные степени зависимости от убежища: от полностью «застрявших» пациентов до тех, кто пользуется убежищем лишь иногда и по своему усмотрению. Масштабность и охват убежища также могут варьировать, и некоторые пациенты способны развивать и поддерживать адекватные отношения в отдельных областях своей жизни, в других же аспектах оставаясь «застрявшими». Хочу подчеркнуть, что перемен можно добиться даже в анализе чрезвычайно «застрявших» пациентов. Если аналитик способен упорно работать и выдерживать оказываемое на него давление, он и пациент могут постепенно обрести некий инсайт в отношении того, как действует патологическая защитная организация, и ослабить интенсивность и масштаб ее действия.