Лестер Люборски - Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

В классическом психоанализе экспрессивные техники применяются очень широко, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе лечения. Использование экспрессивных техник для большинства пациентов в ПЭ ничем не отличается от их использования в классическом психоанализе. Однако в определенных случаях экспрессивные техники могут применяться в меньшей степени, а поддерживающие – в большей, так как для некоторых пациентов экспрессивные техники не всегда эффективны.

*3. Поддерживающие аспекты

Термином «поддерживающие отношения» обозначают аспекты ПЭ терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание. Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения. Поддерживающие отношения, которые представлены в ПЭ терапии, а также в других видах психотерапии и классическом психоанализе (который часто оценивается пациентами как весьма поддерживающий вид терапии), могут быть определены как неспецифические помогающие факторы.

В дополнение к собственно поддерживающим аспектам ПЭ терапия обеспечивает поддержку определенных пациентов в определенные периоды времени (глава 6). Такая гибкая помощь широко принимается всеми, кто разделяет философию ПЭ, но ее использование довольно рискованно. Основной риск связан с тем, что поддерживающие отношения могут занимать место соответствующих экспрессивных техник, а это, в свою очередь, может ограничить развитие пациента.

*4. Отказ от советов

Воздержание от советов является признанным принципом психоаналитически ориентированной психотерапии (Bibring, 1954). На практике доказано, что в ПЭ советов дается меньше, чем в других видах психотерапии (см. главу 3).

5. Общение терапевта и пациента «лицом к лицу»

В психоаналитически ориентированной психотерапии принято общение пациента и терапевта «лицом к лицу». Кушетка с сидящим позади пациента психоаналитиком используется только в классическом психоанализе, чтобы облегчить течение свободных ассоциаций и предотвратить отвлекаемость пациента.

6. Продолжительность лечения и временная структура

ПЭ психотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем «неограниченная по времени психотерапия», так как оно в большей степени отражает временные аспекты ПЭ. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 6 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.

7. Количество сессий в неделю

Обычная периодичность сессий – один или два раза в неделю. В классическом психоанализе сессии, как правило, проводятся четыре или пять раз в неделю.

Книга состоит из двух частей и приложения. В первой части описаны цели руководства, сущность терапии, ее соотношение с теорией, процесс подготовки пациента, а также процедура отбора пациентов и терапевтов.

Во второй части предлагается описание поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии (ПЭ) путем изложения ее принципов и примеров в форме руководства.

Приложения содержат специальные методические материалы для облегчения психотерапевтической практики, в которые включены интервью для подготовки пациента, процедура выявления центральных конфликтных тем отношений (CCRT) и комплекс рейтинговых шкал для измерения степени готовности психотерапевта к проведению психоаналитически ориентированной психотерапии. Порядок описания ПЭ психотерапии соответствует временной организации процесса и содержит следующие этапы:

1. Подготовка пациента перед началом лечения (глава 4).

2. Начальный этап, на котором обсуждаются цели лечения, периодичность сессий, формируются отношения доверия и взаимопонимания, а также выявляются основные проблемы взаимоотношений (глава 5).

3. В необходимых случаях большое внимание уделяется установлению поддерживающих отношений (глава 6).

4. Применение экспрессивного компонента психотерапии, как средства осознания взаимосвязи между имеющимися у пациента симптомами и его проблемами во взаимоотношениях (главы 7,8).

5. В завершение лечения применяются методы, направленные на сохранение его результатов (глава 9).

Все этапы ПЭ терапии предвидеть достаточно сложно. Как правильно заметил Фрейд ([1913а], 1958), проводя аналогию между психотерапией и игрой в шахматы, нам известны только начальные и завершающие ходы, а для остальных можно лишь интуитивно определить последовательность действий. Поэтому «данный пробел в инструкции может быть заполнен только с помощью тщательного исследования успешных игр хороших мастеров» (р. 123). В данном руководстве детально описываются не только начальные и завершающие шаги, но и некоторые промежуточные. Описание пяти этапов, а также подэтапов внутри каждого дает возможность упорядочить процесс настолько, насколько это возможно. Однако нужно помнить, что соблюдение описываемой структуры психотерапевтического процесса не есть главная цель терапии. Данное утверждение имеет параллель в религиозной интерпретации: в Талмуде (Санхедрин, начало шестой части) говорится, что даже когда есть много указаний, они не дают требуемой схемы действий; ибо даже у дня Страшного суда нет четкой последовательности; важно, чтобы выбор был «выбором сердца». Таким образом, хотя ПЭ техники имеют четкую логическую последовательность, они остаются достаточно гибкими. Главное в терапии – это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться терапевт и пациент.

Поддерживающая экспрессивная психотерапия берет свое начало из психоаналитической теории психотерапевтических изменений. Для более тщательного изучения проблемы читатели могут обратиться к следующим источникам: Bibring (1954); Fenichel (1941); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Luborsky and Schimek (1964); Menninger and Holzman (1973); Stone (1951).