Франк Лачманн - Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем

Мы также считаем, что материал описанного нами случая и комментарии к нему предоставляют важные данные для клинического исследования. Полезность дословной записи материала, иногда даже лишь одного сеанса, как в случаях Сильвермана (Silverman, 1987) и Фосседжа (Fosshage, 1990), подтверждается постоянным возвращением к анализу подобного материала в литературе. Помимо концептуальных обсуждений небольших фрагментов дословно записанного материала, за двадцать лет, разделяющих книгу Девальда и нашу, появилось множество исследований, относящихся скорее к формальной стороне вопроса (Luborsky, 1976; Bucci, 1985, 1992; Weiss, Sampson, 1986; Dahl, Kächele, Thomä, 1988; Luborsky, Crits-Christoph, 1989; Weiss, 1993). Мы полагаем, что наша книга, хотя она и адресована прежде всего тем, кто занимается исследовательской терапией, отвечает также потребности в данных, способных помочь критически оценить нашу сферу деятельности (Edelson, 1984).

В этой книге мы представляем свой взгляд на методы управления клиническим взаимодействием. Наша позиция иллюстрируется рассказом о ходе анализа и комментариями об удачных и неудачных действиях аналитика. Мы разрабатывали наш метод в контексте наших предыдущих публикаций. В работе «Самость и мотивационные системы» были рассмотрены основные психоаналитические концепции с точки зрения пяти мотивационных систем. Эти системы самостоятельно организуются и стабилизируются в ответ на врожденные потребности младенца и паттерны реагирования, которые объединяются с приобретенными в процессе научения реакциями на действия лиц, выполняющих родительскую функцию. Мы учитывали фундаментальные потребности человека в психической регуляции физиологических функций, в привязанности и позитивных эмоциональных контактах, в самоутверждении и исследовании, в чувственном удовольствии и сексуальном возбуждении, а также потребность в аверсивных реакциях в форме эмоционального ухода в себя или враждебности. Мы описали чувство самости, развивающейся в качестве центра возникновения, организации и интеграции мотивов и переживаний. Чувство самости может развиваться и консолидироваться только при наличии у воспитателей способности к эмпатическому реагированию.

Выводы, вытекающие из нашего подхода, позволили нам дать новую трактовку бессознательных психических процессов, разграничить фундаментальные бессознательные процессы и более знакомые процессы бессознательного символического мышления. Мы по-новому определили топографическое предсознательное как путь к осознанию, по которому текут мысли и чувства, когда возникает более прочное ощущение безопасности. Вместо традиционной для психоаналитической терапии фокусировки на интерпретации и устранении бессознательных защит мы прежде всего стали рассматривать организованные реакции на негативные переживания и эмоции. Мы предложили альтернативную теорию конфликта, основанную на представлениях о диалектическом напряжении, существующем между разными системами и внутри них самих, и иерархической перестройке этих систем, которая происходит в процессе преобразований на каждой стадии развития. Мы поставили под сомнение статическое представление об основанных на искажении переносах, которые «накладываются» на реальных людей или отношения, и предложили взамен более гибкие конструкции. На эти новые конструкции влияют как ожидания, вытекающие из предшествующего жизненного опыта, так и актуальные интерсубъективные факторы. Нами было описано совместное конструирование аналитиком и анализандом модельных сцен. Мы предположили, что весь клинический опыт можно рассмотреть с трех частично перекрывающихся позиций: интрапсихической, интрасубъективной и с точки зрения аффективно-когнитивного состояния.

В то время, когда мы начали заниматься психоанализом, на теоретическом и терапевтическом ландшафте доминировала Эго-психология. Важнейшие методические принципы основывались на обсуждении Айсслером параметров (Eissler, 1953), рекомендациях Криса, касающихся проведения терапевтического сеанса (Kris, 1956), и представлениях Гринсона (Greenson, 1967) о важности терапевтического альянса. Бурно обсуждалось расширение сферы деятельности психоанализа. Полная эмоциональная сдержанность, которая в соответствии с предложенной Гловером кодификацией метода (Glover, 1931), является одной из характеристик классического психоанализа, была поставлена под сомнение аналитиками, работающими в рамках классической американской традиции (Stone, 1961; Greenson, 1967), и такими критиками, как, например, Джордж Клейн (Klein, 1970).

Оглядываясь назад, мы можем применить следующие слова Роберта Кеннеди для характеристики эволюции психоаналитической техники: «Некоторые люди смотрят на вещи, как они есть, и спрашивают: почему? Я мечтаю о вещах, которых никогда не было, и спрашиваю: почему не?» В прошлом, когда аналитики спрашивали «почему?» – например, почему мы используем кушетку, или встречаемся с пациентами четыре или пять раз в неделю, или не отвечаем на вопросы, – ответы вытекали из теории воздержания, нейтральности и оптимальной фрустрации. Когда аналитики стали спрашивать «почему не» – например, почему не быть более эмоционально отзывчивыми, или информативными, или гибкими при составлении расписания встреч, – это послужило началом коренных изменений аналитической атмосферы. Властность сменилась эмоциональной отзывчивостью. Можно было отвечать на вопросы, плата могла быть изменена, подарок пациента мог быть принят без каких-либо подозрений в том, что за этим стоит какая-то скрытая патология. Однако вопрос «почему не?» может легко привести ко всякого рода техническим неудачам, когда усилия противостоять стереотипу безмолвного, неотзывчивого аналитика выливаются в продиктованные контрпереносом откровения и самораскрытие без каких-либо разумных логических обоснований.

Мы осознаем недостатки техники пустого экрана и отражающего зеркала, но мы также видим опасность в замене такого подхода интерактивными отношениями, которые как таковые рассматриваются в качестве основного средства для достижения терапевтической цели. Мы стремимся найти метод, который устанавливает отношения между аналитиком и пациентом и значительно облегчает исследование значений и мотивов. Как уже было отмечено, уникальная особенность анализа состоит в том, что смещение акцентов на объединение усилий анализанда и аналитика создает взаимодействие, которое нуждается в определении и целом ряде понятных эмоционально насыщенных значений. Таким образом, отношения между аналитиком и анализандом создают нечто большее, чем просто рабочую основу для проведения анализа; смещение акцентов позволяет получить ключевые данные, обеспечивающие понимание наиболее важных аспектов личности пациента [Lichtenberg, 1983, pp. 236–237].