Хайнц Кохут - Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности

Хотя психопатология, присущая нарциссическим нарушениям личности, существенно отличается от психопатологии психозов, тем не менее изучение первой способствует нашему пониманию второй. Тщательное исследование специфических, ограниченных, терапевтически контролируемых колебаний в направлении фрагментации самости и объектов самости и с ними связанных псевдопсихотических феноменов, которые нередко возникают в ходе анализа нарциссических нарушений личности, является многообещающим подходом, в частности, и к пониманию психозов – точно так же, как может оказаться более плодотворным глубинное и детальное исследование реакции нескольких злокачественных или близких к тому, чтобы стать злокачественными, клеток в здоровой ткани организма по сравнению с подходом к изучению проблемы раковых новообразований, когда исследователь концентрируется исключительно на больных, умирающих от распространяющихся метастазов. Таким образом, несмотря на то, что в данной монографии психозы и пограничные состояния не рассматриваются, я должен сказать здесь несколько слов о перспективах, открывающихся в изучении этих тяжелых форм психопатологии, в свете доступных анализу нарушений, которыми я занимаюсь.

Как и в случае нарциссических нарушений личности, психотические расстройства следует рассматривать не только (и, быть может, даже не в первую очередь) в аспекте прослеживания их регрессии от (а) объектной любви через (б) нарциссизм к (в) аутоэротической фрагментации и (г) вторичному (галлюцинаторному) восстановлению реальности. Вместо этого особенно плодотворным является изучение психопатологии психозов – в соответствии с предположением, что нарциссизм имеет независимую линию развития – в аспекте прослеживания их регрессии по несколько иному пути, имеющему следующие промежуточные станции: (а) дезинтеграция высших форм нарциссизма; (б) регрессия к архаичным нарциссическим позициям; (в) разрушение архаичных нарциссических позиций (включая потерю нарциссически катектированных архаичных объектов) и, следовательно, фрагментация самости и архаичных объектов самости и, наконец, (г) вторичное (компенсаторное) возрождение архаичной самости и архаичных нарциссических объектов в открыто психотической форме [3] Описание нового подхода к метапсихологии психозов см. в работе Арлоу и Бреннера (Arlow, Brenner, 1964). В противоположность отстаиваемому здесь тезису эти авторы полагают, что психозы (а также, как это косвенно подразумевается, нарциссические нарушения личности) можно правильно объяснить через истолкование симптомов и поведенческих нарушений психотического больного как проявления его конфликтов и защит, то есть, по существу, в понятийных рамках метапсихологии неврозов переноса. .

Последняя из упомянутых стадий лишь иногда встречается в ходе анализа нарциссических нарушений личности; однако релевантные недолговечные феномены позволяют увидеть детали, скрытые в жестко закрепленных патологических состояниях при психозах. Например, особенно полезно сравнить связные архаичные нарциссические конфигурации (грандиозную самость и идеализированное имаго родителей) (а) с их регрессивно изменившимися в зависимости от степени фрагментации формами и (б) с их компенсаторными эквивалентами, когда установились жесткие и постоянные условия более или менее явного психоза.

Элементы переживания пациентом гиперкатектированных не связанных между собой фрагментов тела, психики, физических и психических функций могут, например, наблюдаться в процессе временной терапевтической регрессии от связной, катектированной грандиозной самости и от идеализированного родительского имаго, которые могут быть недоступны в случае соответствующей регрессии при психозах, где коммуникативная способность оказывается серьезно нарушенной, а способность к самонаблюдению либо ослабляется, либо полностью деформируется. Благодаря же небольшим регрессивным колебаниям, случающимся в процессе анализа нарциссических нарушений личности, мы получаем возможность увидеть многочисленные едва заметные особенности этих регрессивных трансформаций. Мы можем детально рассмотреть и неспешно исследовать различные нарушения ощущения тела и самовосприятия, изменение речи, конкретизацию мышления и расщепление ранее синтетически взаимодействовавших мыслительных процессов, а также пронаблюдать реакцию Эго на временную фрагментацию нарциссических конфигураций (см. диаграмму 2 в главе 4, иллюстрирующую возможные колебания, которые происходят в процессе анализа этих расстройств). Особенно важно сравнить относительно здоровые архаичные нарциссические конфигурации (грандиозную самость и идеализированное имаго родителей) с их психотическими аналогами (маниакальной грандиозностью, или «воздействующей машиной» в терминах Тауска [Tausk 1919]).

Главными отличительными особенностями психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу нарциссических нарушений личности – с другой, являются: (1) первые характеризуются тенденцией к постоянному отказу от связных нарциссических конфигураций и к замещению их бредовыми и галлюцинаторными образованиями (с целью избежать невыносимого состояния фрагментации и потери архаичных нарциссических объектов); (2) в случае нарциссических нарушений личности наблюдаются лишь незначительные и временные колебания, как правило, в направлении частичной фрагментации с признаками нестойкого компенсаторного бреда. Для теоретического осмысления психозов и нарциссических нарушений личности важно исследовать сходство и различие между относительно здоровой архаичной грандиозностью, которая может поддерживаться психикой в случаях нарциссических нарушений, и безучастностью и высокомерностью, присущими психотическим маниям величия при психозах и пограничных состояниях. Точно так же важно сравнить относительно здоровое развитие нарциссически катектированного всемогущего и всеведущего, возвеличенного и идеализированного, эмоционально подкрепляемого родительского имаго, формируемого при переносе пациентами с нарциссическими нарушениями личности, со всемогущим преследователем и манипулятором самости при психозах: с той «воздействующей машиной», чье всемогущество и всеведение превращаются в безучастное, лишенное тепла и сопереживания бесчеловечное зло. И, наконец, что не менее важно, исследование предпсихотической личности с точки зрения уязвимости присущих ей высших форм нарциссизма (а не только с точки зрения хрупкости зрелого ее отношения к объектам любви) может во многом способствовать пониманию психозов и пограничных состояний и, например, объяснить две следующие типичные особенности: (1) события, вынуждающие совершить первые важнейшие шаги в регрессивном движении, часто относятся к области нарциссической травмы, а не к сфере объектной любви; (2) даже при самых тяжелых психотических нарушениях объектная любовь может оставаться в целом сохранной, но не бывает так, чтобы отсутствовали глубокие нарушения в нарциссической сфере.