Геннадий Старшенбаум - Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Дж. Мармор (1998) выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических подходов:

1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

2) ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;

3) получение информации от терапевта;

4) оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;

5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;

6) убеждение и внушение, в том числе скрытое;

7) тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.

Целью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) является коррекция неадекватных когниций (понятий, значений). Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория; результирующее поведение; последствия данного поведения.

Самым распространенным подходом является оперантное обусловливание , когда используемые подкрепители могут быть материальными или социальными. При этом похвала и внимание могут оказаться столь же эффективными, как деньги или сладости.

Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов, управление ситуацией и тайм-аут. Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно приближают к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения ребенка за успешное поведение используется система баллов.

Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение с родителями о принятии необходимых изменений вслед за изменениями, происшедшими у их детей. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения ребенка. Тайм-аут – это наказание, при котором детей заставляют стоять в углу или отправляют в свою комнату.

Техники респондентного обусловливания включают модификацию физиологических реакций. Здесь наиболее часто используются систематическая десенсибилизация, тренинг уверенности в себе (ассертивный тренинг), терапия по выработке отвращения (аверсивная терапия) и секстерапия.

Систематическая десенсибилизация – это постепенное погружение в воображаемую проблемную ситуацию в состоянии безопасности и релаксации. Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Аверсивная терапия заключается в формировании рефлекторной реакции отвращения на дисфункциональный ранее привлекательный возбудитель.

В секстерапии подбирают ориентированную на данную пару программу упражнений для перехода от оргазмоцентрического подхода к межличностному, повышения уверенности в своем праве на чувственное удовольствие, улучшения контроля над собственными ощущениями и обратной связи в процессе полового акта, ликвидации тревожного ожидания неудачи.

Когнитивно-аффективные техники включают прерывание мыслей, рационально-эмоциональную терапию, моделирование А. Бандуры, когнитивную реатрибуцию и самомониторинг.

Прерывание мыслей состоит в осознании и волевой остановке дисфункциональной мысли. Рационально-эмоциональная терапия А. Эллиса включает в себя личностную оценку события, выявление иррациональных установок по отношению к нему и их сознательную коррекцию. После этого проблемная ситуация многократно моделируется для тренировки контроля эмоций и формирования конструктивных установок.

В моделировании Бандуры применяются следующие приемы:

1. Пациент в состоянии релаксации при закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.

2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.

3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.

4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.

5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.

Когнитивная реатрибуция – это процесс активного изменения дезадаптивных паттернов мышления и замещения их конструктивными мыслями и установками. Психотерапевт помогает пациенту выявить несостоятельные когниции, например необоснованные представления о своем супруге или ребенке, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство враждебности или вины и неполноценности. Эта цепочка представлений замещается реалистичным, более содержательным и многосторонним представлением, здравыми суждениями. Новые атрибуции закрепляются в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни.

Самомониторинг – это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое человек хочет изменить. Чтобы научить клиента самомониторингу, терапевт вначале демонстрирует образец самомониторинга сам, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и с предоставлением обратной связи от терапевта.

Нарративная терапиязаключается в том, что клиент осмысливает и выстраивает свою жизнь на основе нарративов – историй, которые ему рассказывали и которые он сам рассказывает о мире и себе. В стратегии нарративной психотерапии выделяют три стадии. На первой стадии психотерапевт имеет дело с проблемным нарративом, причем его мало интересуют причины проблемы. Далее он выявляет исключения: частичные победы над неприятностями и примеры эффективных действий. И наконец, это поддержка. Терапевт поощряет проиграть ситуацию как движение к социально поддерживаемому действию.

Тактика нарративной психотерапии предполагает использование тщательно разработанной серии вопросов.