Геннадий Старшенбаум - Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Экстремальная психосоциальная депривация(неудовлетворенность потребностей) в раннем детстве может привести к нарушениям двигательных функций. В зависимости от начала, уровня тяжести и продолжительности депривации, двигательная функция может существенно улучшиться после того, как ребенок переведен в более благоприятную среду. Тем не менее некоторые дефициты могут сохраняться даже после длительного периода пребывания в среде, которая обеспечивает адекватную стимуляцию для развития.

Данное расстройство пришло на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и перемещено в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью дифференцируется от разрушительного поведения и асоциальных расстройств по той причине, что при нем разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер.

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью характеризуется постоянным (по меньшей мере 6 месяцев) проявлением невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности с началом обычно в возрасте от 2 до 11 лет. Степень невнимательности и гиперактивности-импульсивности выходит за пределы нормальных отклонений, ожидаемых для возраста и уровня интеллектуального функционирования, и существенно мешает академическому, профессиональному или социальному функционированию.

Невнимательность относится к значительным трудностям в поддержании внимания к задачам, которые не обеспечивают высокий уровень стимуляции или частые награды. Подобные трудности – отвлекаемость и проблемы с организацией деятельности. Гиперактивность относится к чрезмерной двигательной активности и неусидчивости, что наиболее очевидно в структурированных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность – это тенденция немедленно действовать в ответ на стимулы, без обдумывания или рассмотрения рисков и последствий. Относительный баланс и специфические проявления невнимательных и гиперактивно-импульсивных характеристик у разных людей различны и могут меняться в ходе развития. Для того чтобы поставить диагноз расстройства, характер поведения должен четко наблюдаться в более чем одной ситуации.

Диагноз расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ) требует, чтобы эти симптомы были постоянными во времени, распространялись в различных ситуациях, значительно не соответствовали уровню развития и оказывали прямое негативное влияние на академическое, профессиональное или социальное функционирование.

Симптомы не должны быть связаны с воздействием какого-либо вещества (например, кокаина) или лекарственного средства (например, препаратов для замены функции щитовидной железы) на центральную нервную систему (включая эффекты отмены) или с заболеванием нервной системы.

Симптомы не должны объясняться лучше другим психическим расстройством (например, тревогой и расстройством, связанным со страхом, нейрокогнитивным расстройством, таким как бред).

Острое начало гиперактивного поведения у ребенка школьного возраста или подростка должно повысить вероятность того, что симптомы лучше объяснить другим психическим и поведенческим расстройством или другим заболеванием. Например, внезапное появление гиперактивности в подростковом или взрослом возрасте может указывать на возникающее психотическое или биполярное расстройство.

Некоторые люди могут впервые обратиться к клиницисту в подростковом или взрослом возрасте, когда требования превышают способность индивидуума компенсировать ограничения.

Симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности присутствуют у многих детей, подростков и взрослых в определенные периоды развития (например, беспокойство часто встречается у детей без РДВГ, которые оказались в учебном заведении, не соответствующем их интеллектуальным способностям).

Дети с РДВГ нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов этих детей обнаруживаются признаки диссоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляется дисморфическое расстройство. Еще во время беременности плод проявляет излишнюю активность. Младенцы чрезмерно реагируют на внешние раздражители и беспокойно спят.

Во многих случаях симптомы гиперактивности могут преобладать у дошкольников и уменьшаться с возрастом и больше не проявляются после подросткового периода или могут быть отмечены как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться начиная с более позднего детства, особенно в школе и у взрослых в профессиональных условиях.

Расстройство связано с повышенным риском несчастных случаев. Мальчики бывают вспыльчивы, агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражена тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи.

В школьном возрасте расстройство больше всего проявляется трудностями в обучении. У подростков расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность и диссоциальное расстройство личности у многих сохраняется. Последними компенсируются нарушения внимания.

В семейной терапии акцент делается на тренировке ведения диалога с ребенком и оптимизации системы поощрений и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения ребенка. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Полезно разработать вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.

Предложите ребенку заполнить следующую анкету.

• Когда я злюсь, я обычно… (Опиши, что ты делаешь. Это тебе помогает? Почему да или почему нет?)

• Как выражают гнев в моей семье: мама, папа, братья и сестры. Что я могу сделать, чтобы лучше справляться с гневом, обидой и т. п.?

Спросите у матери ребенка:

• Провоцировали ли вы проступки ребенка, употребляя слова «ты», «твой», «твоя» и т. п.? Задавая вопросы? Отдавая распоряжения? Выражая недовольство? Делая пренебрежительные замечания? Совершая сами такие поступки, чем вы недовольны в вашем ребенке?