Виталий Жмуров - Психиатрия

Анализ может быть нарушен так, что при выполнении задания выделяются преимущественно случайные признаки объекта – симптом побочных ассоциаций .Операция анализа при этом выполняется так, будто существенные признаки объекта теряют для пациента всякий смысл. Так, он выделяет такие свойства реки: прохлада, повышенная влажность, рябь, водоросли, камни на берегу и на дне, лодки, сети, изгибы, живность, пляж и т. п. В жалобах на самочувствие игнорирует то, что может быть действительно важно: «дергается веко… слипаются ресницы… я не могу долго стоять на солнце… я жую левой стороной, а не правой… я не могу долго смотреть на солнце… при ходьбе я не ступаю на пятки… потрясывает в мизинце… я раскачиваю зуб кончиком языка… не могу носить майку… не могу стоять на цыпочках, у меня слезится на ветру глаз… слипаются пальцы на ногах… не могу носить что-нибудь в правом кармане… не могу спать на левом боку… быстро растут ногти на средних пальцах… не могу долго сидеть на корточках… не выношу, когда шуршит бумага… не люблю писать карандашом… неприятно стоять на одной ноге… сваливаются с ног тапочки… боюсь щекотки… не могу думать в горизонтальном положении» и т. п. Столь странные жалобы с указанием преимущественно случайных либо не имеющих отношения к расстройству признаков большей частью предъявляют повидимому, аутичные пациенты, утратившие чувство реального.

2) Нарушения операции сравнения. Это неспособностью выявлять черты сходства и различия в сравниваемых объектах, а также делать на этом основании определённые выводы. Особенно важно, что сравнение объектов нередко проводится без учёта их релевантных или атрибутивных , то есть неотъемлемых признаков (англ. relevant – уместный, относящийся к делу; лат. atributum – данное, предписанное). Так, сравнивая своё настоящее самочувствие с тем, каким оно было до начала терапии, пациент не находит между ними какого-либо отличия либо упоминает о второстепенных изменениях, не замечая того, что объективно в его состоянии налицо значительная динамика. Не понимает также, в какую сторону развиваются отношения в его семье даже на той фазе, когда она находится уже на грани распада, – ему по-прежнему кажется, что ничего в сущности не изменилось. Или считает, что раньше ему жилось много хуже, чем теперь, поскольку у него есть инвалидность и меньше денег уходит на лекарство. В последнем случае он принимает во внимание только одно и далеко не самое важное отличие, ситуацию в целом он не различает, как он сделал бы ранее. В клинической практике способность сравнивать исследуется по-разному. Чаще всего достаточно бывает беседы, где пациенту приходится сравнивать разные жизненные его ситуации. Иногда возникает необходимость специального изучения способности к сравнению.

Одним из методов является попарное сравнение понятий с целью выявить различия между ними. В частности, для изучения могут быть пригодными три группы попарных понятий, представленные в порядке возрастания сложности задания. Первая группа включает следующие пары: соль-сахар, круг-шар, комната-квартира, пища-еда, простуда-кашель, овощи-фрукты, озеро-пруд, лес-сад, поле-огород, камень-кирпич, молния-гроза, сено-солома, река-озеро, заяц-кролик, вода-лёд, дождь-снег. Вторая группа составлена из пар более отвлечённых понятий: беда-горе, смелость-мужество, страх-тревога, крайний-последний, высокий-длинный, звезда-планета, обида-самообвинение, путь-дорога, страна-государство, темп-ритм, терпение-терпимость, равнодушие-хладнокровие, мёртвый-неживой, настойчивый-упрямый, вежливый-добрый, сердитый-злой, смех-веселье, скупость-бережливость. Третью группу образуют пары весьма отвлечённых понятий: число-цифра, красивый-привлекательный, самолюбие-самоуважение, ум-разум, вера-религия, речь-язык, мораль-право, правда-истина, честь-долг, ценность-стоимость, труд-работа, ирония-юмор, искусство-творчество, смысл-значение, радость-счастье, ложь-обман, эмоция-чувство, гнев-ярость, сообразительность-мудрость. Задания второй и особенно третьей групп целесообразно предлагать лишь пациентам с высоким образованием, так как простые задания некоторым из них могут показаться обидными.

По ответам пациентов можно видеть, что они используют при сравнении разные признаки: от случайных и формальных до атрибутивных. При исследовании больных шизофренией обычно выявляется тенденция к разноплановому мышлению . Пациенты могут, во-первых, успешно справляться с весьма сложными заданиями и в то же время испытывать значительные затруднения при выполнении более простых – симптом несоразмерности сравнения .Во-вторых, такие пациенты нередко принимают во внимание самые разные признаки, как бы уравнивая их в своём значении – симптом выравнивания сравнения . Так, они охотно прибегают к наглядным признакам (например, озеро – «круглое», река – «продолговатая»; камень – «круглый», кирпич – «квадратный»), к формальным признакам («в слове «ум» две буквы, в слове «разум» – пять»), к случайным признакам («в озере есть кувшинки, в реке их нет»), к скрытым признакам («река куда-то впадает, а озеро нет»), к операциональным признакам («на реке можно строить гидростанцию, на озере нет»), а также к более или менее релевантным признакам («правда у каждого своя, истина одинакова для всех»), не отдавая при этом никаким из них особого предпочтения. Оба упомянутых симптома характеризуют и другие операциональные нарушения у пациентов с шизофренией. В-третьих, больные шизофренией часто упускают из виду социальные аспекты сравниваемых объектов («камень состоит из горных пород, а кирпич – из песка и глины»), что связано, вероятно, с социальной отгороженностью больных, в частности с аутизмом. В-четвёртых, больные могут использовать один вид признака для одного понятия и совсем другой – для второго («камень круглый, он на земле валяется, а из кирпичей строят дома»), что отражает, по-видимому, факт диссоциации их личности и мотивационных нарушений.

Пациенты с органическим снижением уровня мышления отличаются тем, что, во-первых, они справляются с заданиями тем хуже, чем последние сложнее, то есть более отдалены от наглядности и ручных навыков. Во-вторых, они явно предпочитают наглядные и операциональные признаки всем остальным («звезда на кокарде, а планета на небе», «из кирпича делают дома, а из камня можно сложить только ограду»). В-третьих, в заданиях, с которыми они не справляются, они не видят различий между понятиями и обычно их отождествляют, чего пациенты с шизофренией чаще всего не делают.

При умственной отсталости обычно отождествляются и самые простые понятия, если же они различаются, то не по существу, а лишь по каким-то наглядным признакам.