Виталий Жмуров - Психиатрия

Отвечая на вопросы, пациенты вначале говорят по существу, но спустя минуту-две отклоняются от темы, постепенно уходят далеко в сторону, так что не могут вспомнить ни первоначальной темы, ни того, о чём начали говорить, не могут также объяснить, с какой целью они продолжали свой рассказ далее. Их речь, если её не перебивать, приближается к монологу, такие монологи могут длиться десятки минут. Иногда на вопрос, зачем они так долго всё рассказывали, они на некоторое время задумываются и затем могут ответить, что им захотелось «выговориться», «поговорить», «исповедаться», ведь ранее их так внимательно не слушали. Они ещё осознают, что бесцельной речи быть не должно.

Беседа с пациентами, если её не контролировать, обычно лишена полезной информации. В своей речи они не удерживаются в определённых временных и пространственных рамках, свободно перемещаясь из настоящего в прошлое или из одной обстановки в любую другую. Они перемешивают воспоминания с текущими впечатлениями и представлениями о будущем, описания происшедшего со своими чувствами по совсем другому поводу, желания с опасениями, свои суждения с чьим-то чужим мнением, в результате чего их речь напоминает сходство со грёзами и сновидениями.

Следует отметить, что собственно речевой напор, когда речь пациентов трудно или невозможно остановить, отсутствует. Они достаточно чутко реагируют на знаки собеседника, указывающие на его намерение прервать их речь. Точно так же они быстро переключаются на другие вопросы, показывая тем самым, что ригидность мышления им не свойственна. Темп речи при этом обычный, этим она отличается от ускоренной речи маниакальных пациентов.

Иллюстрации. 1. На вопрос о самочувствии пациент сообщает: «Сильных жалоб нет, так, одна косметика. Бывает слабость, усталость, но это, я думаю, бывает у всех. У моего знакомого с астенией нашли рак лёгких, а ведь он не курил. Борьба с курением, по-моему, это идиотизм, так как она одно запугивание. Я в детстве курил. Отец заставил раз меня накуриться до рвоты, родителям надо же воспитывать своих детей. Болезни идут от дурости, умные не должны болеть. Хорошие люди умирают рано. А дураков не жалко, дураки вечны, они проживут и так. Медицина тут бессильна. Врачи, я слышал, даже шутят: будем лечить или пусть живёт. Тётка моя так в дурочке и померла, она сошла с ума. Персонал в психушках тоже чокнутый, тут больные лечат больных. А я думаю, что это больные лечат теперь нормальных людей, а не наоборот. Главное – это считать себя здоровым. Зачем думать о плохом, волноваться попусту, эмоции укорачивают жизнь. Важнее всего покой и созерцание. И питаться надо хорошо, в меру. Я лично вегетарианец, мяса не ем. Это всё равно что питаться мертвечиной. Звери ни в чём не виноваты, зачем их убивать. Терпеть не могу женщин в мехах, они или убийцы, или за то, чтобы убивать животных. Самые жестокие из нацистов – это женщины. В Питере ходил в музей, было интересно, как пытали людей раньше. Многие одеваются в чёрное, любимый цвет убийц и садистов. Кто хочет умереть, любит убивать. Есть, говорят, картина, чёрный квадрат, это знак смерти. А почему квадрат, есть только пустота, ноль. Или круг, всё идёт по спирали, повторяется. Я всё время вижу один и тот же сон, я там старый и нищий, роюсь в мусорных баках и питаюсь отбросами. Сны не врут, я знаю, что так и умру, а тут, в больнице, снов у меня уже нет. Мне нравится здесь, хорошо кормят, люди симпатичные. Отращиваю себе бороду, поправился, стали завиваться волосы, а лекарства я стараюсь не пить, отдаю их наркоманам. Мне хотят дать инвалидность, потом выпишут на свободу…» На просьбу вспомнить, о чём, собственно, был вопрос, пациент говорит: «Что-то о страхах? У меня нет страхов, с детства ничего не боюсь. Люди боятся, чего не знают, а я не знаю, чего боюсь…» На вопрос, не тяготит ли его пребывание в больнице, пациент отвечает: «Всё познаётся в сравнении. Больница как больница, в тюрьме хуже. Здесь у меня появилось желание заняться научной работой с полупроводниками, чтобы понять самого себя…» Пословицу «Лес по дереву не плачет» он объясняет так: «Одно дерево… лес… Лес плакать не будет, он может пожертвовать деревом. Если перенести эту пословицу на мир людей, то можно пожертвовать человеком, так как в лесу много деревьев. Общество не волнует судьба одного человека. Вы как относитесь к терактам? Лишь бы кого близкого не убили, так? У Сталина как было: убийство одного человека – это преступление, убийство миллиона – это статистика. Люди несовершенны, их не волнует, что есть экологические проблемы, идёт потепление и нет ничего вечного под Луной…». 2. Другой пациент на тот же вопрос отвечает так: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал, седой волос появился. Все таблетки, какие тут дают, принимаю, больной должен лечиться, если он находится в больнице. В 1971 году лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери, ношу воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Сейчас думаю написать книгу о психиатрической больнице. В аптеку хожу сам, покупаю себе аминазин и мепробамат. В больнице в Юбилейном работал в мастерских, человека, как говорят классики материализма, создал труд. Без труда личность деградирует, человек превращается в животное. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво, никогда не курил. В детстве сочинял стихи. Я гуманитарий, у меня по русскому были в школе одни «пятёрки». Жениться не собираюсь, половая жизнь меня не привлекает. Мечтаю побывать у египетских пирамид в том месте, где Наполеон воодушевлял свою гвардию…» Как видно из рассказов пациентов, прошлое он не отделяет от настоящего, он блуждает во времени и в пространстве, переносится в разные места (дом, больницы, университет, Египет), объединяет занятия, т. е. смешивает разные впечатления в одно сновидное образование.

Неясное мышление характеризуется и другими деталями.

1. Обнаруживаются как бы пропуски, пустоты между отдельными мыслями, это как бы невысказанные мысли. Такие пробелы в высказываниях, действительно, существуют и возникают по разным причинам. Так, больной сообщает: «Мужики стали говорить мне, что я начал говорить загадками, не доводил мысль до конца. Обижались, что не могли меня понять. А я говорил, потом останавливался, а мысль продолжалась дальше. Я думал, что им понятно всё и так, они знают, о чём я думаю, зачем было говорить». Этот симптом умолчания мыслей является, предположительно, психологическим предшественником психотического симптома открытости мыслей , когда собственные мысли пациент воспринимает как известные кому-то из окружающих лиц. 2. Время от времени появляются совершенно не относящиеся к делу воспоминания – симптом лишних воспоминаний (Мазуркевич, 1949). Такие воспоминания часто не имеют связи с теми мыслями, после которых они появляются. Вероятно, это механические ассоциации, возникающие по правилу смежности и внешнему сходству. Например, вторая мысль, сменяющая первую, имеет с ней то общее, что обе они привязаны к одному какому-то времени или случайно оказались в связи с одной и той же ситуацией. Что касается сходства, то оно может быть не между содержанием высказываемых мыслей, а лишь между звучанием обозначаемых их слов. В этом плане заслуживает упоминания симптом омонимии , когда направление движения мысли изменяется от слов с одинаковым звучанием, но с разным значением. Например, от слова «бабки» мысль может пойти в одном из четырёх направлений: в сторону денег, старушек, лошадей или игры с применением костей («бабок»). При слове «банка» мысль может направиться к «банку», «банкету», «банкиру», «банкомату» или к игре, где можно «сорвать банк». 3. Гораздо важнее, по-видимому, неясность понятий, включение в них иррелевантного содержания , отчего слова связываются как бы случайным образом. Это наглядно демонстрируют пиктограммы пациентов. Так, на слово «справедливость» пациент рисует ракету. На вопрос, почему именно ракету, пациент отвечает вопросом: «А какая разница между космонавтом и Хрущёвым?» – «Какая?» – «Космонавты полетели 12-го числа, а Хрущёв – 14-го». – «Да, но в чём же тут справедливость?» – «А справедливость в том, что полетят новые космонавты». В ответ на просьбу нарисовать «тёплый ветер» он изображает нагую женщину. Его объяснение таково: «Солнце и ветер поспорили, кто разденет женщину. Ветер дул, дул и сдунул только косынку. Солнце пригрело, и женщина разделась. Так выпьем за тёплое отношение к женщине!». 4. Неясное мышление может быть связано с наложением одной мысли на другую – симптом агглютинации (лат. agglutinatio – склеивание) или контаминации (лат. contaminatio – смешение). При этом каждая из «склеивающихся» мыслей озвучивается лишь частично. Например, произносится фраза: «Пойди за табуреткой и закрой форточку». На самом деле она означает следующее: «Пойди на кухню, возьми там табуретку и закрой форточку в спальне». 5. Аморфное мышление не есть некое изолированное от других нарушений мышления расстройство. Анализ речи пациентов показывает наличие различных других нарушений : резонёрства, формализма, констатирующего и конкретного мышления, разноплановости, неравномерности темпа мышления и др. В описанном варианте оно свойственно большей частью пациентам с шизофрений. Ценность симптома состоит в том, что он появляется на относительно ранних этапах течения заболевания и обнаруживает тенденцию к трансформации в разорванное мышление.