Виталий Жмуров - Психиатрия

Тканевое повреждение генерирует синтез метаболитов арахидоновой кислоты, расщепление предшественников брадикинина и высвобождение из С-волокон пептидов (КГСП, субстанция Р). Согласованный эффект этих высвобождаемых медиаторов лежит в основе признаков воспаления, которое, в свою очередь, способствует увеличению концентраци серотонина, ионов калия и водорода, ещё более повышающих чувствительность периферических окончаний и тем самым вызывающих вазодилатацию и плазменное пропитывание. Клинически это выражается болью и припухлостью.

Для передачи острой и хронической боли крайне важны глутамат (с 4-мя его рецепторами, в том числе АМПА-рецепторами, НМДА-рецепторами и др.) и аспартат. Болевые и неболевые афферентные воздействия первично активируют АМПА-рецепторы. После повреждающей стимуляции вместе с глутатматом может высвобождаться также субстанция Р (одна или с другими тахикининами). Эти нейропептиды в комбинации с активацией АМПА-рецепторов вызывают долговременную постсинаптическую деполяризацию, которая влияет на перемещение ионов магния (в норме блокирующих НМДА-рецепторы) и открытие их каналов, отчего происходит внутриклеточное вхождение ионов кальция, а это способствует центральной гипералгезии. В ситуации хронизации болевого состояния нейрохимические процессы в клетках (ионное равновесие, мембранный потенциал) также приобретают устойчивость, а дисметаболические процессы влияют на экспрессию генов раннего реагирования. Последние, в свою очередь активируют гены позднего реагирования, благодаря чему происходящие события «запоминаются».

Увеличение внутриклеточной концентрации кальция сопровождается его связыванием с кальмодулином, активизацией синтеза оксида азота и последующим его высвобождением. Оксид азота – газ, который относят к нейротрансмиттерам, ответственным за расширение сосудов. Он является также связующим звеном нейротрансмиссии в ЦНС, важной для перцепции боли (гипералгезии), содействует сенсорной трансмиссии в периферических нервах (за счёт его способности к высвобождению КГСП из периваскулярных нервных окончания) и, таким образом, участвует в нейрогенных воспалительных реакциях.

Другой класс рецепторов, влияющих на передачу боли на клеточном уровне – рецепторы тирозинкиназы. Они активируются пептидами типа фактора роста нервов. Это фактор транспортируется в тело нейрона, где он изменяет генную транскрипцию в ядре. В результате в первичных афферентных ноцицептивных нейронах увеличивается синтез субстанции Р и КГСП. В экспериментах введение фактора роста также может вести к гипералгезии за счёт увеличения чувствительности ноницепторов.

Главным фактором боли, с точки зрения психологии, является процесс превращения болевых рецепторов в восприятие боли. Механизм этого не раскрыт, как и других процессов восприятия боли, а отсюда и разные точки зрения на проблемы боли. Если боль не порождает чувства ответственности за происходящее, а является сугубо субъективным феноменом, то никакого смысла в боли нет.

Общие принципы лечения боли (T.Cramond, M.J. Eadie, 1992):

1. устранение источника боли и восстановление повреждённых тканей;

2. воздействие на периферические компоненты боли, как соматические (устранение воспаления, отёка и др.), так и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; особенно эффективны препараты, влияющие на синтез простогландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства), а также препараты, обеспечивающие снижение концентрации субстанции Р в окончаниях проводящих боль нервов (препараты стручкового перца для наружного употребления – капсаицин, капсин и др.);

3. торможение проведения боли по периферическим нервам и в узлах задних корешках: введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглионарная симпатэктомия;

4. воздействие на процессы в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию субстанции Р в задних рогах, используют:

– введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;

– электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рода путём активации энкефалинергических нейронов;

– применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, сирдалуд, габапентин);

– применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервные импульсы по чувствительным нервам и и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические реценпторы задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;

– применение препаратов агонистов альфа 2-рецепторов – клофелина и др.;

– использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозные пути, воздействующие на интернейроны заднего рога;

5. хирургическое стереотаксическое разрушение соответствующих восходящих путей и ядер таламуса, а также электрическая стимуляция задних столбов и различных церебральных структур через хронически вживлённые электроды;

6. воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов;

7. устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).

Опишем симптомы психической гипе-, гиперестезии и дизестезии, а также сенестопатии, сенестезии и фантомные боли.

1. Психическая гипестезия– ослабление чувствительности вплоть до ее утраты (анестезии). Нарушение не связано с неврологической патологией, а также с повреждением рецепторов соответствующих органов чувств. Она возникает в силу разных причин. При диссоциативной гипестезии это связано, скорее, с высокой самовнушаемостью, склонностью свои фантазии принимать за действительность, как бывает при истерии. Такие пациенты воспринимают ослабление чувствительности как у другого человека и это их мало беспокоит. Возможно, что именно так воспринимают ослабление ощущений у себя и пациенты с множественной личностью, когда они вступают в новое для себя состояние. Расстройство возникает также в состоянии аффекта, в состояниях поглощения внимания чем-либо, при оглушении сознания, в глубокой депрессии, в остром психотическом состоянии, но механизмы ей появления при этом неясны.