Виталий Жмуров - Психиатрия

7. Пациент утверждает, что с детства из него «формируют» особого человека. С этой целью на него из других городов воздействуют особыми аппаратами, «вкладывают» в голову мысли, непонятные фразы. Все это делается одним и тем же мужским голосом, который звучит в глубине ушей или в мозге. Показывают ему «странные картинки» – обнаженных женщин в различных позах. Картины видит ясно, «внутри глаз, но как бы перед ними». Когда закрывает глаза, картины видятся ярче. Часто «подают не тот запах» и «заменяют» вкус: пациент кладет в чай сахар, а чай оказывается соленым. Ощущает на себе воздействие лучей, направляемых на него теми же лучами.

Приведенные иллюстрации свидетельствуют: наряду с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями существует целый ряд промежуточных форм обманов восприятия, обладающих признаками того и другого расстройства. В свою очередь псевдогаллюцинации могут постепенно переходить в психические галлюцинации, а затем и в «сделанные» мысли, т. е. в идеаторные автоматизмы. По-видимому, общая тенденция динамики обманов восприятия состоит в том, что по мере прогрессирования болезни галлюцинации со временем превращаются в психические автоматизмы. Другой факт заключается в том, что галлюцинации нередко сосуществуют с псевдогаллюцинациями, психическими галлюцинациями и психическими автоматизмами. Почему это происходит, остаётся непонятным.

12. Диагностическая роль нарушений чувственного познания. Разумеется, она в значительной степени определяется тем, в каком клиническом контексте возникают эти нарушения и тем не менее может быть представлена так.

1. Большинство вышеупомянутых нарушений с абсолютной точностью свидетельствуют о факте психического расстройства. В отношении ряда нарушений столь категорические суждения едва ли правомерны, но в них всегда есть границы, отделяющие эти нарушения от сходных проявлений нормального функционирования. Например, это синестезии, явления эйдетизма, гипо-и гипералгезии, ложные узнавания, колорические иллюзии.

2. Некоторые нарушения чувственного познания с известной долей вероятности могут указывать на характер психического расстройства. Так, комментирующие, императивные, экстракампинные, рефлекторные галлюцинации, вычурные, галлюцинаторные сенестопатии и сенестопатии с бредоподобными толкованиями свидетельствуют скорее о наличии шизофрении. Голотимические галлюцинации более свойственны аффективным, шизоаффективным психозам. Приступообразно возникающие нарушения, включая галлюцинации, типичны для припадков «психической» или височной эпилепсии. Зоопсии чаще встречаются при интоксикационных психозах. Обманы восприятия, в которых фигурирует тема алкоголя и наркотиков, обычно свойственны пациентам, злоупотребляющим указанными химическими субстанциями. Элементарные, стереотипные галлюцинации более типичны для органических психозов.

3. Клинико-психопатологическая структура нарушений чувственного познания обычно указывает на поражение, помимо чувствительности, других психологических функций. В частности, галлюцинации с неологизмами, вербигерацией, паралогическими построениями свидетельствуют о расстройстве мышления. Аутоскопические галлюцинации, психопатологические феномены с полярными, антагонистическими переживаниями характеризуют расщепление личности. Пессимистическое или, напротив, оптимистическое содержание обманов восприятия обычно отражает факт нарушения аффективной сферы. И т. д.

4. Нарушения чувственной сферы очень часто бывают разноплановыми – в них как бы включены другие симптомы психического расстройства. Например, итеративные галлюцинации, многочисленные галлюцинаторные эхо-феномены, негативистические галлюцинации могут рассматриваться как обманы с кататоническими симптомами. Галлюцинации с агрессивным содержанием указывают на проявления аномальной агрессивности, в галлюцинациях персекуторного содержания представлен бред преследования. Гипнагогические, гипнопомпические обманы восприятия указывают на расстройство сна. Феномены палинопсии и палинакузии свидетельствуют о нарушениях памяти в виде эхомнезии. И т. д.

5. Нарушения в сфере чувствительности могут указывать на локальное повреждение головного мозга, проводящих чувствительных путей, рецепторов. Например, гемианоптические галлюцинации обычно наблюдаются при сосудистых, опухолевых и иных локальных повреждениях. В значительной части случаев об определенной топике повреждения свидетельствуют явления метаморфопсии, а также метаморфоптические галлюцинации.

Анализ чувствительных нарушений может стать основой для прогностических суждений. Например, появление в структуре галлюцинаций симптомов более тяжелого нарушения указывает на возможность развития этого нарушения в ближайшем будущем. Так, включение в обманы восприятия явлений кататонии свидетельствует о возможности развития в будущем кататонических расстройств. Переживание «сделанности» обманов восприятия может предвещать формирование синдрома Кандинского-Клерамбо, а чувство инсценировки – острого фантастического бреда аналогичного содержания. Диагностическая и прогностическая роли чувственных нарушений изучены недостаточно.

Несколько замечаний о теориях развития чувственных нарушений. Собственно теории формулируются лишь в отношении галлюцинаций. Периферическая теория галлюцинаций связывает появление последних с повреждением периферического отдела соответствующего органа чувствительности. Например, глаукома рассматривается как основная причина развития зрительной галлюцинации. В целом эта теория подтверждения не получила. Однако это не означает, что в генезисе обманов восприятия периферическое повреждение не имеет никакого значения. Психологические теории рассматривают развитие галлюцинаций каждая с позиций соответствующией теории. Ключевым моментом всех таких теорий является то, что болезненные явления вообще и чувственные нарушения, в частности, рассматривавются как патологическое усиление или ослабление процессов, свойственных норме. Предполагается, что психопатологические феномены не являются непосредственным результатом повреждения структур мозга, они всегда опосредованы психологическими механизмами. Неврологические теории рассматривают чувственные нарушения как результат повреждения определенных церебральных структур. Центральные теории сводятся в настоящее время к тому, что психические расстройства обусловлены метаболическими нарушениями, в первую очередь затрагивающими процессы нейромедиации. Сами по себе нейрохимические нарушения малоинформативны, знание о них неспособно показать, какие именно психические расстройства возникают в том или ином случае и возникают ли вообще.