Виталий Жмуров - Психиатрия

Лингвистический дефект при афазиях может локализоваться как на этапе понимания языка – расстройство импрессивной речи , так и на этапе собственно речевой продукции – расстройство экспрессивной речи .Расстройство импрессивной речи обычно приводит к более выраженным нарушениям. Они хуже поддаются устранению, т. к. страдают как восприятие речи, так и её продукция, вызванная нарушением произвольного контроля экспрессивной речи. Поражение импрессивной речи может быть связано с нарушением фонематического слуха – способности выделять смысловую составляющую звуков человеческой речи (различать дифтонги, близкие по звучанию фонемы). Пациент не узнаёт обращённые к нему слова, как если бы он не знал или знал недостаточно свой родной язык. В тяжёлых случаях расстройства возникает «синдром глухоты на слова» – обращённую к себе речь пациент воспринимает как бессмысленный набор звуков. Вторично, из-за недостаточного контроля, в собственнной речи пациент подменяет одни фонемы на другие (например, «ба» произносится как «па», «кол» – как «год») – литеральная парафазия . Сходным образом подменяются слова – вербальная парафазия . Выраженные парафазии делают речь пациента становится весьма трудной для понимания её окружающими. Нарушение импрессивной речи может возникать также вследствие утраты знания о грамматических конструкциях языка . Пациент понимает значение отдельных слов, но не улавливает связей между ними в предложении, так как служебные слова (предлоги, союзы) и окончания слов ему ровно ничего не говорят. Поэтому не понимает он и смысловых оттенков (например, на различает выражения «треугольник под кругом» и «круг над треугольником», «сын отца» и «отец сына). Становится грамматически неправильной и собственная речь – аграмматизм.

Первичная недостаточность экспрессивной речипроявляется трудностями инициации речевой активности и нарушением переключения речевых программ . При этом уменьшается беглость речи – число произносимых за единицу времени слов. Для подбора слов возникают длительные паузы – брадилалия .Речь становится разорванной, она требует значительных усилий. Возникают характерные персеверации – застревания на одном этапе речевой программы. Возникают оговорки по типу непроизвольного повторения только что произнесённых сочетаний звуков – литеральные персеверации (например, вместо «кот» пациент говорит «кок») или повторяет слова – вербальные персеверации . Вторично экспрессивная речь нарушается из-за ослабления контроля двигательной активности речевых мышц. Нарушается положение речевых мышц, требуемое для произнесения нужной фонемы. Для корректного построения и смены тонуса мышц необходима информация о том, в каком положении находятся речевые мышцы в данный момент. Нарушение обратной связи может возникать также при трудностях узнавания позы речевых мышц (фактически это вариант нарушения соматотопического гнозиса). В результате одни артикулемы заменяются другими, близкими по позиции речевых мышц (например, «р» может меняться на «л», «в» – на «п» и др.).

Нередко встречается минимальная дисфазия или преафазия (M. Kritchleu, 1974) с минимальным речевым дефектом, который может прогрессировать или, напротив, отмечаться при восстановлении речевых функций после инсульта, травмы головного мозга (резидуальная дисфазия). Расстройство может проявляться в виде речевой инертности, аспонтанности, импульсивности, снижения способности быстро и легко подбирать нужные слова, использования преимущественно слов и фраз, которые в лексиконе пациента встречаются наиболее часто (речевых штампов). Если пациент не находит точного слова или словосочетания, он стремится к подмене слов («ну вот эта штука, как её»), отчего речь становится многословной. Пациент хуже выполняет серийные задания, неудачно интерпретирует и неточно повторяет словесно предъявленный материал, затрудняется объяснить смысл идиоматических оборотов речи (поговорок, пословиц). Возможны трудности при перечислении предметов, относящихся к определённому классу, при составлении устного или письменного рассказа по картинке или на заданную тему. Отмечается также неуверенность восприятия словесного задания и вызванная этим замедленность реакции на него. Описано ряд клинических вариантов афазии:

– афазия амнестическая (а + греч. mnesis – воспоминание) – утрата способности вспоминать нужные слова, особенно названия известных пациенту предметов. Понимание назначения таких предметов не нарушается; не находя нужного слова, пациент жестами, другими словами или иным образом сообщает, для чего они предназначены. Наблюдаются, кроме того, многоречивость, персеверации, парафазии вербальные, затруднения в спонтанном письме (списывание, письмо под диктовку могут быть не нарушены). Афазия амнестическая объединяет акустико-мнестическую (см.) и оптико-мнестическую афазии (см ), но симптомы их часто сочетаются, поэтому такое её разделение на два варианта не всегда оправдано. Амнестическая афазия наблюдается при повреждении теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария и весьма характерна для болезни Альцгеймера (Trousseau, 1864; Bateman, 1898). Синонимы: Афазия номинанативная (лат. nomina – названия, имена), Афазия аномическая;

– афазия акустико-мнестическая –возникает в результате первичного нарушения импрессивной речи. Лингвистический дефект локализован на этапе синтеза слов из фонем. Страдает преимущественно распознавание имён существительных как в обращённой к пациенту речи, так и при чтении. Собственная речь обеднена существительными, которые обычно заменяются местоимениями. Проба на категориальные ассоциации выявляет значительное уменьшение в лексиконе имён существительных. Попытки вспомнить нужное слово могут приводить к паузам в разговоре. Характерны вербальные парафазии. Беглость речи, повторение слов за врачом не страдают, отсутствуют аграмматизмы и нарушения артикуляции. Развивается при локальных поражениях височных долей головного мозга доминантного полушария. Иногда сменяет сенсорную амнезию в процессе её регресса;

– афазия афферентная моторная – развивается в результате вторичных расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем (нарушений обратной связи от мышц к центру). Понимание, беглость речи не страдают, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Самостоятельная речь плохо артикулирована, характерны литеральные парафазии по типу замены близких артикулем. Последние могут отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов по показу и при письме. Развивается при поражении верхних отделов теменной доли доминантного полушария. См. Афазия моторная эфферентная;