Виталий Жмуров - Психиатрия

5. Парамнезия(Kraepelin, 1886) – качественные нарушения памяти, в основном связанные с нарушением самоосознавания (подробнее см. о парамнезиях в главе о патологии самовосприятия). Ранее различались простые парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции, фантазмы пациентов с прогрессивным параличом), ассоциированные парамнезии (связанные с галлюцинациями, бредом), идентифирующие парамнезии (феномен «уже пережитое» с различными его вариантами). K.Schneider (1928) отнёс к последним и редуплицированную парамнезию А. Пика. Со временем представления о парамнезии несколько изменились. Ныне чаще всего описывают такие её варианты.

1) Конфабуляции(от лат. confabulatio – беседа, разговор) – вымыслы, мнимые или галлюцинаторные репродукции, принимаемые пациентами за воспоминания реальных впечатлений. Вымыслы могут относиться как к недавнему, так и отдалённому прошлому, они бывают спонтанными и спровоцированными наводящими вопросами, подсказками собеседника – индуцированные конфабуляции . Различают, кроме того:

– экмнестические конфабуляции – вымыслы пациента, относящиеся к далёкому прошлому. Именно с последними бывают связаны состояния ночной конфабуляторной спутанности у пациентов со старческой деменцией. Пациенты теряют ориентировку во времени и происходящем в настоящее время, не узнают окружающих, не понимают обращённой к себе речи, становятся суетливыми, лихорадочно куда-то собираются. Длительность психотических эпизодов достигает 2–3 часов и более. Нередко они возникают при ухудшении соматического самочувствия и могут быть первым их проявлением;

– замещающие конфабуляции (мнестические, мнемонические), описанные K.Bonhoeffer в 1901 г. и E.Regis в 1909 г., – вымыслы, заполняющие пробелы памяти;

– фантастические конфабуляции – вымыслы пациентов нереалистического, мегаломанического содержания, возникающие вне связи с симптомами амнезии. Реальные впечатления сохраняются в памяти, однако они теряют актуальность, пациенты обычно бывают захвачены ложными воспоминаниями о каких-то грандиозных событиях: своём великом прошлом в качестве создателей или властителей мира, мнимых героических подвигах, невероятном богатстве, удивительных приключениях, сенсационных происшествиях. Содержание таких вымыслов обычно связано с настроением. В маниакальном состоянии конфабуляции имеют экспансивный характер (конфабуляторный бред величия, могущества и т. п.), в подавленном настроении, напротив, самоуничижительное содержание (конфабуляторный бред самообвинения в ужасных и непростительных деяниях, гибели мира и т. п.), в тревожном состоянии – предстоящих мучений (конфабуляторный проспективный бред страдания). Фантастические конфабуляции наблюдаются у пациентов с поздневозрастными психозами, при парафрении, а также на парафренном этапе течения параноидной шизофрении;

– конфабуляции в состояниях конфабулёза (Bayer, 1943) – систематизированные и обычно вымыслы неправдоподобного содержания, появляющиеся при симптоматических психозах в период перехода спутанного сознания к психоорганическому синдрому. Амнезии и нарушения сознания при этом не наблюдается. При хроническом конфабулёзе возможно постепенное расширение содержания вымыслов, превращение монотематических конфабуляций в политематические. Критическое отношение к конфабуляциям, как правило, отсутствует.

Выделяемые прежде конфабуляции, обусловленные продуктивными нарушениями сознания (онейроид, ониризм), собственно вымыслами не являются, они представляют реальные для пациента психотические переживания резидуального характера;

– галлюцинаторные конфабуляции – вымыслы, содержание которых представлено в обманах восприятия. Чаще это удаётся наблюдать показать на примере вербальных, зрительных и других галлюцинаций. Некоторые пациенты могут быть критичны к вымыслам такого рода;

– бредовые конфабуляции – мнимые воспоминания, содержание которых представлено в бредовых идеях ретроспективного содержания;

– псевдогаллюцинаторные конфабуляции – мнимые воспоминания, содержание которых представлено в псевдогаллюцинациях и психических галлюцинациях. К. Ясперс иллюстрирует расстройство наблюдением, в котором больная вдруг «вспомнила», как будучи «под гипнозом», она совершала очень странные поступки. Резюмируя, автор выделяет такие признаки нарушения: 1) пациенты уверены, что вспоминают нечто реальное, только уже забытое; 2) это забывание они объясняют неким аномальным состоянием, вызванным, например, воздействием извне; 3) они ощущают себя «пассивными орудиями» такого воздействия, испытывая, таким образом, чувство овладения; 4) иногда единственным признаком расстройства является «внезапность» появления мнимого воспоминания. К. Ясперс рекомендует отличать это расстройство от «нарастающего просветления памяти о действительном переживании», имевшего место в состоянии помрачения сознания. Между тем эта больная в начале своего рассказа упомянула о мнимых воспоминаниях, будто о них ей их кто-то сообщил. По-видимому, она указывает тем самым на факт криптомнезии.

2) Рефлекторные галлюцинации памяти– мнимые воспоминания, содержание которых, по убеждению пациентов, воплощается в текущих реальных событиях. Пациенты уверяют, что о происходящем в данный момент они только что или когда-то ранее уже думали и всё «предвидели» вплоть до мельчайших деталей. Например, видели «вещий» сон идентичного содержания. Встречаются очень часто при различных болезненных состояниях.

3) Редуплицированная парамнезия Пика– мнимое воспоминание, параллельное неким текущим впечатлениям. Обычно касается близких людей, привычной обстановки, повторяющихся обстоятельств. Так, пациент «вспоминает», глядя на свою жену или дочь, что у него есть ещё одна точно такая же жена или дочь. Данный феномен может затрагивать ощущение собственного тела, восприятие самого себя (существует второе такое же тело, есть двойник собственного Я и т. п.).

4) Эхомнезия– многократное повторение воспоминания только что полученного впечатления с полным ощущением такого же числа собственных возвращений в пережитую ситуацию. Число таких повторов достигает, по данным литературы, 80 раз. Так, один из пациент 6 раз подряд «переходил» улицу, второй 8 раз «встречался» со знакомым человеком, третий 15 раз «заводил» двигатель машины. Болезненное состояние объективно длится, по-видимому, очень недолго, хотя субъективно оно может продолжаться в течение нескольких минут. Автору не встречалось ни одного пациента, который смог бы припомнить, что он неправильным поведением в этот момент обратил на себя внимание кого-то из окружающих или внезапно оказался в новой и неожиданной для себя ситуации. Термин принадлежит H.Walter-Buel (1949). Он не передаёт, однако, чувства полного погружения пациентов в переживание многократного повторения какой-либо ситуации. Более точное название и приоритет в описании расстройства принадлежит В. А. Глазову (1946). Автор описал данный феномен у пациентов с острой акрихиновой интоксикаций и обозначил его термином симптом повторяемости происходящего . В качестве симптома повторяемости переживаний данный болезненный феномен был позднее описан другими авторами (Насонов и др., 1965). При соматогенных и интоксикационных психозах наблюдалось переживание повторяемости сенестопатий и актов восприятия (Боголепов, Аристова, 1968). Возможно, адекватным, к тому же более коротким было бы такое название расстройства, как палинмнезия (греч. palin – вновь, опять, сызнова; mnesis – память, воспоминание). Расстройство, таким образом, возникает при различных болезненных процессах, описано оно и при электростимуляции мозга.