Виталий Жмуров - Психиатрия

5. Мифомания(Dupre, 1905) – разновидность патологической лживости, обусловленная конституционально-психопатическими особенностями личности («мифоманическая конституция»). Известна и как синдром Мюнхгаузена , госпитальное пристрастие , больничное привыкание , госпитализм , псевдосимуляция , полихирургическое пристрастие , синдром профессионального больного . В настоящее время предпочитают термин «искусственное расстройство». Относится к группе соматоформных расстройств.

Р. Карсон, Дж. Батчер и С. Минека (2004) указывают, что при искусственном расстройстве «человек преследует некую общую цель, состоящую в сохранении за собой тех привилегий, которые предоставляются «ролью больного», включая внимание и заботу медицинского персонала». К. Ясперс не описывает мифоманию, но при анализе истерических феноменов указывает, что симуляция «может перейти в истерию, и после этого мы уже не имеем права говорить о ней как о симуляции».

Под названием «синдром Мюнхгаузена» расстройство описал английский хирург М. Ашер (1951). Патологическую потребность во лжи можно, вероятно, определить и так: это овладевающие состояния саморазрушительного и антисоциального поведения, имея в виду всё то, чем индидид вредит себе и окружающим.

Характерными для данного расстройства считаются чрезмерно драматические и неправдоподобные жалобы на мнимые соматические заболевания, обмороки, припадки, кровотечения, кожные заболевания, в связи с чем выделяются соответствующие клинические варианты расстройства: геморрагический, абдоминальный, кожный и т. п. Типична абсолютная убежденность пациентов в реальности соматических фантазий. Нередко наблюдается тенденция к самоповреждениям, потребность подвергаться хирургическим операциям, склонность к употреблению наркотиков, других психоактивных субстанций. Иногда в анамнезе выявляется склонность путешествовать, частое пребывание в психиатрических больницах и тюрьмах.

В. Я. Семке (1988) рассматривает расстройство как вариант «почти насильственной тяги к псевдологии и фантазированию». В. М. Блейхер и И. В. Крук подчеркивают отсутствие какой-либо практической пользы для пациента того заболевания, которое он демонстрирует. Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что расстройство свойственно истероидным психопатам.

А. С. Ребер (2001) определяет как искусственное расстройство, симптомы которого вызваны «произвольно», – они «фальшивы», т. к. недееспособность «симулируются». Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) подчеркивают, что основной целью у многих таких пациентов является госпитализация, причем иногда она является целью всей их жизни.

Распространенность расстройства не установлена, единичные эпидемиологические исследования дают очень разные показатели. По данным Иркутского психодиспансера, встречается у 0,01 % психиатрических и наркологических пациентов, но эта цифра отражает, скорее всего, не распространенность расстройства, а готовность врачей к его выявлению. Причины расстройства неясны. В анамнезе пациентов встречаются указания на сенсорную депривацию в раннем возрасте, неполную семью, безнадзорность, тяжелые болезни и нарушения функций с участием при оказании помощи этом медицинских работников, которые как бы персонифицируют своих родителей. В личностном плане подчёркиваются склонность к самоповреждающему поведению, подражательность, плохая структура идентификации, тенденция идентифицировать себя с кем-то из окружающих, нарушения самооценки.

Указывается, что мотивация поведения пациентов принципиально отличается от таковой при ипохондрии, истерии, рентном поведении, симуляции и членовредительстве. Пациенты с искусственным расстройством не просто хотят быть больными ради психологической выгоды, как истерики, или отождествляют себя с болезнью и страдают, как ипохондрики. Они идентифицирует себя с болезнью, с поразительным упорством и всяческими путями стремятся убедить в этом врачей и приобрести официальный статус пациента.

Отмечается, что они чувствуют себя комфортно лишь находясь в мнимом болезненном состоянии. В самом начале искусственное расстройство может, вероятно, выглядеть по-разному: как истерия, симуляция, рентное поведение, членовредительство либо, хотя это сомнительно, ипохондрия. Позднее роль больного присваивается подобно тому, как образы фантазии отождествляются с действительностью в результате стойких нарушений самовосприятия. Иными словами, основную роль в развитии эиого состояния играют нарушения самосознания.

Искусственное расстройство рано или поздно может завершиться выздоровлением, но в некоторых случаях оно может повторяться, причём в разных вариантах. Отдаленный катамнез искусственного расстройства изучен недостаточно.

Клинические критерии искусственного расстройства:

– наличие ложных жалоб физического или психологического характера, т. е. осознанное изображение признаков того или иного расстройства здоровья;

– патологическая потребность отождествлять себя с болезнью, переживаемая с чувством принадлежности этой потребности собственной личности;

– отсутствие мотивации какой-либо выгоды от принятия роли пациента, более того, намеренное причинение несомненного и значительного ущерба как своему здоровью, так и социальному благополучию;

– появление расстройства вне связи с каким-либо определённым соматическим или психическим заболеванием в прошлом и в настоящее время.

Различают ряд клинических вариантов искусственного расстройства.

1) Искусственное расстройство с физическими симптомами – самоосознавание в качестве соматического больного и/или самоидентификация с определённой соматической патологией. Одним из наиболее распространённых способов самопрезентации является сочинение по возможности правдоподобного анамнеза какого-либо соматического заболевания. Выбор изображаемой патологии осуществляется, вероятно, по механизмам подражания какой-то значимой для пациента персоне, страдавшей либо умершей от соответствующего заболевания, но, увы, редко когда удаётся получить об этом достоверные сведения. Пациенты проявляют неплохую осведомленность в том, что касается соматических симптомов изображаемого ими заболевания, показаний к госпитализации и лечению.

Круг фиктивных расстройств, фигурирующих в жалобах, достаточно широк. Это внутренние кровотечения, кровохарканье, гипогликемия, лихорадка, тошнота и рвота, острые боли разной локализации, дизурические явления, диарея, кожная патология, приступы сердцебиения, подъемы артериального давления, обмороки, ломкость костей, мышечная слабость, гиперкинезы и т. д. Иногда умело имитируются неотложные состояния с показаниями к экстренной, в частности хирургической, помощи. Известны случаи, когда пациенты подвергались неоднократным полостным хирургическим операциям. Для подтверждения факта болезни одновременно с жалобами многие пациенты тем или иным способом вызывают нужные им расстройства. Используют, например, кожные нарывные мази, антикоагулянты, инсулин, гипотензивные препараты, вдыхание сахарной пудры и табачного порошка, заглатывание инородных предметов, длительную иммобилизацию конечностей. В мочу, мокроту и кал для анализов добавляют кровь, гной и др. Иллюстрация. Больная 21 года, после ряда госпитализаций в гинекологическое отделение с подозрением на маточное кровотечение, в итоге была направлена в психиатрический стационар. В психиатрическом отделении кровотечение продолжалось, каждое утро свежее постельное белье оказывалось в крови. Персоналу удалось обнаружить, что больная имеет при себе и тщательно прячет инструментарий, с помощью которого по ночам вызывает у себя кровотечение из гениталий. После разоблачения больная стала жаловаться на обманы восприятия, высказывала суицидные мысли. Мотивация поведения не установлена, но цели получить какую-либо выгоду больная определённо не имела. Признаков какого-либо душевного расстройства не выявлено.