Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Психоаналитические и когнитивно-поведенческие модели (получившие развитие в последние годы) единодушно рассматривают терапию как незаконченную, если она не направлена на устранение глубинных уязвимостей пациента. Возможно, психоаналитический терапевт считает эти уязвимости более сложными и трудными для лечения, тогда как когнитивный терапевт полагает, что их можно выяснить через призму дезадаптивных схем и убеждений, а также через приобретение навыков самопомощи. Но незаконченное лечение может быть одним из маркеров сопротивления. Возможно, именно поэтому многие когнитивно-поведенческие терапевты стремятся считать лечение завершенным еще до момента его фактического окончания – вероятно, из-за своего желания чувствовать себя компетентными, – в то время как психоаналитические терапевты могут рассматривать терапию практически бесконечной – возможно, из-за желания ее завершения. В когнитивной терапии пациент может преждевременно бросить лечение вследствие «иллюзии функциональности», то есть ему может показаться, что он чувствует себя и функционирует лучше. Тем не менее лежащая в основе уязвимость могла никуда не деться. В психоанализе цели терапии могут оказаться настолько размытыми, что пациент и терапевт никогда не придут к единому мнению относительно критериев ее завершенности.

Общепринятого определения сопротивления не существует. Поэтому, рискуя казаться нахальным, предлагаю следующее определение понятия когнитивно-поведенческого сопротивления. Сопротивление – это нечто в поведении, мышлении, аффективной реакции и стиле общения пациента, препятствующее его способностям извлекать пользу из лечения и справляться с проблемами вне терапии и после ее прекращения. «Требуемые характеристики» когнитивной терапии включают в себя следующее: акцент на происходящем «здесь и сейчас», структурированные сессии, их непрерывность, ориентированность на решение проблем, рациональное мышление, сотрудничество с терапевтом, обучение психологической самопомощи и обмен информацией, активную роль как пациента, так и терапевта, контролируемость (о чем свидетельствуют определение, отслеживание и достижение целей) и выполнение задач по самопомощи (см.: Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979 [6] Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер. ; J. Beck, 1996 [7] Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. – СПб.: Питер, 2018. – Примеч. пер. ; Leahy, 1996a). Согласно приведенному выше определению сопротивление – это все, мешающее этим характеристикам. Более того, мое определение указывает на то, что сопротивление может возникать при преждевременном прекращении терапии, даже если пациент чувствует себя лучше. Так происходит потому, что целью лечения является помощь пациенту в приобретении навыков самопомощи и модификации способствующих его уязвимости дезадаптивных убеждений и схем. Возможно, многие когнитивно-поведенческие терапевты заявят, что я слишком многого жду от терапии. Может быть. Но я считаю, что пациенты с когнитивными уязвимостями или отсутствием способности использовать самопомощь существенно рискуют повторно столкнуться со своей проблемой.

В последних разделах этой главы я дам краткий обзор психоаналитических, поведенческих и когнитивных моделей сопротивления. В главе 3 я начну обсуждение процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии для определения конкретных, достаточно широко применяемых интервенций. Далее следует часть II «Аспекты сопротивления», в которой я остановлюсь на семи различных аспектах сопротивления и расскажу о том, каким образом терапевт может с ними справиться. В части III я займусь контрпереносом, рассматриваемым мной как сопротивляющийся пациенту терапевт, – и особенно тем, каким образом сопротивление терапевта может пониматься как реакция на сопротивление пациента.

Модель сопротивления Фрейда основана на представлении о столкновении пациента с неразрешимыми конфликтами (см.: Breuer & Freud, 1895; Freud, 1923 [8] Фрейд З. Я и Оно. – М.: ЭКСМО, 2015. – Примеч. пер. ). Фрейд выдвинул структурную теорию, в которой предложил разделить психику на ид, эго и суперэго. Ид соответствовал сильным инстинктам, например сексуальному инстинкту и агрессии, стремящимся к немедленному удовлетворению независимо от последствий. Суперэго, напротив, отражало усвоение полученных от родителей и других членов общества норм, обычаев и морали. Эго смягчало конфликты между ид и суперэго, обеспечивая тестирование реальности, контролируя импульсивный, примитивный ид и смягчая чрезмерные требования суперэго. Таким образом, требующим немедленного сексуального удовлетворения импульсам ид противостоит суперэго, которое может «потребовать» подавления всех сексуальных желаний как «зла». Выполняющее смягчающую функцию эго может превратить желание сексуального удовлетворения в социально приемлемое поведение, например в привязанность к супругу, или перенаправить сексуальную энергию в спорт или какую-то иную физическую активность.

Перенаправление импульсов ид с помощью эго составляет основу фрейдистской модели защитных механизмов эго. Согласно психоаналитической модели защитные механизмы эго, подавляющие и перенаправляющие импульсы ид, являются экономическим или эффективным решением требований как ид, так и суперэго. Зигмунд (1912, 1923) и Анна Фрейд (1946) классифицировали многочисленные виды защитных механизмов эго (или защитных механизмов «обслуживания эго»). К ним относятся вытеснение, отрицание, сублимация, изоляция, интеллектуализация, замещение, регрессия, проекция и реактивное образование. Защитные механизмы эго считаются наиболее эффективным средством сдерживания импульсов ид, подразумевая, что исчезновение защитных механизмов эго без приобретения соответствующих адаптивных функций приведет к увеличению психопатологии.

Психоаналитическая модель терапии подчеркивает важность сопротивления. Согласно этой модели, пациентам обычно неизвестна их истинная проблема именно потому, что защитные механизмы мешают осознанию реальных конфликтов. «Симптом», с которым они приходят на терапию, редко является истинной проблемой, скорее, это символическое представление внутренних конфликтов. Согласно данной модели защитных механизмов эго, пациент держится за симптом, поскольку тот защищает его от возникновения внутреннего конфликта, считающегося подавляющим и примитивным. При исчезновении симптома на его место приходят другие защищающие эго невротические симптомы. Таким образом, согласно эго-психологической модели в рамках теории психоанализа сопротивление рассматривается с позиций конкретных защитных механизмов: проекции, отрицания, интеллектуализации, изоляции, замещения, подавления и сублимации. Эго-психолог сосредотачивает свое внимание на анализе данных специфических защитных механизмов и на их препятствовании улучшению состояния пациента на терапии. Впоследствии, при рассмотрении мной процессов схематизации, станет видно, что схема-центрированная когнитивная терапия расстройств личности обращает особое внимание и на когнитивные механизмы избегания и компенсации, весьма напоминающие защитные механизмы эго (см.: Beck et al., 1990 [9] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2019. – Примеч. пер. ; Young, 1990).