Сергей Бабин - Психотерапия психозов

Психотерапия психотических расстройств получила дальнейшее развитие в трудах Гюнтера Аммона (1918 – 1995) – известного психиатра и психотерапевта, основателя Берлинской школы динамической психиатрии. Теоретические взгляды Г. Аммона и практические аспекты его работы, воплотившиеся в созданной им клинике динамической психиатрии Ментершвайге в Мюнхене, сотрудничество с российскими специалистами достаточно полно отражены в имеющейся литературе (Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999; Александров А. А., 2004; Аммон Г., 1995, 2000; Рихарц Б., Дворжак М., 2000; Аммон М., 2004; Бурбиль И., 2002; 2003; Ammon G., 1982). Г. Аммон развил концепцию стационарного психотерапевтического лечения, которая соединяет психиатрию, психоанализ, психосоматику и групповую динамику, чтобы таким образом предоставить милие-терапевтическое лечебное поле для пациентов с так называемыми архаическими болезнями «Я».

Упрощением было бы расценивать работу Г. Аммона как создание какой-либо одной психотерапевтической методики, например танцевальной терапии (Холмогорова А. Б., 1999). Подход Г. Аммона отличается именно комплексным воздействием, объединяющим индивидуальную и групповую терапию, широкий спектр вербальных и невербальных психотерапевтических методик, терапию средой. В итоге формируется наиболее дифференцированная концепция лечения, превосходящая предшествующие модели по своим терапевтическим результатам.

Терапия в динамической психиатрии основана на развитии конструктивных сторон личности и восполнении структурального дефицита, преодолении задержки развития и является возмещающей/корригирующей терапией идентичности (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н., 2000). В единой терапевтической программе используются такие методики, как индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арт-терапия, театротерапия, терапия верховой ездой, специфическая динамическая милие-терапия (Карвасарский Б. Д., 2000).

Благодаря сотрудничеству с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, идеи динамической психиатрии Г. Аммона активно развиваются в ряде регионов России (Чернягов В. Ф., 1999; Бабин С. М., Анисимова Е. В., 2001; Пустотин Ю. Л., Бабин С. М., Сировская В. П., 2003; Васильева А. В., 2004; Кузнецов Н., Церковный А., 2004; Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А., 2004; и др.). Отдельные аспекты применения конкретных вербальных и невербальных психотерапевтических методик, милие-терапии и организации психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре будут подробно нами рассмотрены в последующих главах руководства.

Суммируя положения ряда авторов психодинамической ориентации (Federn Р., 1933; Schwing G., 1940; Fromm-Reichmann F., 1950; Sechehaye M. A., 1951; Searles H. F., 1965; Volkan V. U., 1976; Pao P., 1979; и др.) и результаты собственных исследований, финский психоаналитик В. Тэхкэ (2001) формулирует несколько общих принципов аналитического лечения шизофренического пациента. Автор условно выделяет три стадии терапии со своими задачами и целями. На первой стадии необходимо восстановить дифференцированность между собственным «Я» пациента и терапевтом, делая, собственно, возможным диалог. Главная задача терапевта – стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве нового хорошего внешнего объекта. Предпосылкой этого является установление терапевтических симбиотических отношений, для чего необходимо предоставить пациенту переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и младенцем. Главная функция терапевта – представлять текущую реальность для пациента. Речь идет, однако, не об отношении к больному как к младенцу, а об избегании всякой ролевой игры и притворства, о зрелом и уважительном взаимодействии, абсолютной доступности для пациента в течение всего проводимого с ним времени (Тэхкэ В., 2001). Эти принципы близки к концепции «поддержания» Д. В. Винникота, когда он сравнивает отношение психотерапевта к регрессированным пациентам со способностью матери заботиться о своем ребенке (Хан М. Масуд Р., 2002).

Целью второй стадии является поддержание, защита и усиление вновь восстановленной дифференцированности пациента. Основными принципами здесь будут являться стабильность и относительная неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, полная доступность и интерес со стороны терапевта, чье поведение в идеале должно быть добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим. Одной из ключевых проблем будет прямая связь между крайне низкой толерантностью пациента к тревоге и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Способность психотерапевта спокойно и твердо переносить агрессивные проявления больного, справляться с ними и контролировать их приносит пациенту облегчение и дает возможность самому конструктивно переработать тревогу и агрессию, без угрозы распада собственного «Я».

Слово агрессия происходит от латинского ad-gredi и означает «движение к». И только если движение влечет за собой разрушение предмета или объекта, то ad-gredi становится агрессией в собственном смысле слова (Шульц-Хенке Х., 1951). Эти идеи в дальнейшем получили развитие в концепции конструктивной, деструктивной и дефицитарной агрессии Г. Аммона (1995) и терапевтическом подходе, направленном на формирование и/или восстановление конструктивной агрессивности. Рассмотрение агрессивного поведения только в качестве негативного явления искусственно сужает границы проявления агрессии, когда вне поля зрения остается ее адаптивная роль (Незнанов Н. Г., 1999). Третья стадия психотерапии шизофренических пациентов состоит в улучшении структурализации их психики. Учитывая хрупкость вновь сформированных личностных структур и сохраняющуюся зависимость от терапевта, представляется необходимым избегать чрезмерной фрустрации пациента и давать ему возможность удовлетворяющего контакта с психотерапевтом в реальной ситуации лечения (Тэхкэ В., 2001).

В отечественной литературе представлен разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении, в том числе психодинамически ориентированной. В. М. Воловик и его сотрудники (Воловик В. М., Вид В. Д., 1975; Воловик В. М. [и др.], 1980; Вид В. Д. [и др.], 1982; Вид В. Д., 1988; и др.) в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимуляция эмоциональной и социальной активности, налаживание межличностных контактов и формирование установки на активное сотрудничество с врачом на основе осознания факта болезни) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), групп психомоторики и пантомимы, групповых форм ЛФК, простейших форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).