Наталия Дзеружинская - Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие

Факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на социо-демографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст и пр.), а также связанные с наличием психических заболеваний (особенно часто депрессии) и наркозависимости. Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными. В исследованиях зарубежных авторов, посвященных изучению приверженности, отмечено, что такие факторы, как наличие побочных эффектов терапии и даже хорошее самочувствие пациентов могут служить причиной плохой приверженности ВААРТ. Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии и проведении консультирования.

Врач должен также иметь представление о формах неприверженности к ВААРТ. Это несоблюдение графика приема препаратов; пропуск приема; прием неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема); несоблюдение диеты.

Лечебный процесс при инфекции ВИЧ представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарство и врач, назначивший препараты. Пациент привносит в этот процесс как биологические особенности своего организма (абсорбция, распределение, метаболизм), так и социально-психологические особенности в виде индивидуальных характеристик приверженности. ВИЧ способен к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили. В этих условиях для достижения максимально возможного терапевтического эффекта врач реально может повлиять только на приверженность терапии.

Обычно решение о начале терапии какого-либо заболевания принимает врач на основании жалоб пациента, имеющихся клинических признаков болезни, а также данных дополнительных методов исследования. Роль заболевшего человека при этом традиционно пассивная. Практика показывает, что при лечении инфекции ВИЧ традиционные подходы не являются достаточно эффективными, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Среди факторов, позволяющих повысить приверженность терапии, большое значение имеет создание устойчивых положительных взаимоотношений между врачом и пациентом. При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Практика показывает, что такие проблемы, как употребление наркотиков, подавленное настроение, целесообразно решать до начала комбинированной терапии. По данным M. A. Chesney c соавт. (2000), 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения.

В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показывает, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, с элементами групповой психотерапии позволяет повысить мотивацию на лечение. Можно согласиться с авторами (Bartlet J.A., 2002), которые пишут о роли согласованных действий специалистов различного профиля (так называемой health care team) в повышении приверженности и, в конечном итоге, успешности терапии. Подводя итоги, можно выделить следующие приемы.

• Пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей. Четко называйте цели терапии: уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности.

• Оцените наличие факторов, которые могут привести к неприверженности.

• Оцените психологическую готовность пациента к приему терапии.

• Обратите внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график, часто ли он путешествует, сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел, каковы взаимоотношения в семье, кто из близких знает о терапии и может напомнить о ее приеме.

• Информируйте пациента. Информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение.

• Заранее обсуждайте возможные побочные эффекты назначаемых препаратов.

• Информируйте пациента об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.

• Обсуждайте вопросы, связанные с приверженностью. Привлекайте пациента к созданию плана лечения. Пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций.

• По возможности формируйте «команду» приверженности: пациент, лечащий врач, психотерапевт или психолог.

• Консультируйте пациента у психиатра (депрессия) и нарколога (зависимость).

При консультировании по поводу приема нетрадиционной терапии врач обращает внимание на следующие ключевые вопросы.

Какова суть нетрадиционного метода?

Предъявляет ли целитель чрезмерные требования по процедуре лечения (к примеру, длительное голодание)?

Что обещает целитель в результате использования его метода?

Гарантируется ли «полное излечение» и за какой срок?

Как относится целитель к проводимой традиционной терапии?

Требует ли отказа от приема препаратов, которые назначил лечащий врач?

Согласен ли целитель поддерживать контакт с лечащим врачом в процессе нетрадиционной терапии?

Практика консультирования показывает, что если врач выслушивает пациента, который хочет посоветоваться по поводу возможной нетрадиционной терапии, а затем задает ключевые вопросы, то иногда этого бывает достаточно для того, чтобы сам пациент обратил внимание на имеющиеся противоречия в предложениях целителя и сам сделал вывод по обсуждаемому вопросу.

В результате консультирования при прогрессировании инфекции ВИЧ возможны следующие достижения:

• врач получает возможность не ограничиваться назначением того или иного препарата, а непосредственно влиять на поведение пациентов, связанное с приемом лекарств. Это приводит к возрастанию эффективности терапии;

• повышается качество жизни пациентов;

• снижается риск неоправданного экспериментирования с нетрадиционными способами лечения.

Потребность в консультировании вновь возрастает во время третьего критического периодав жизни пациентов, когда инфекция ВИЧ переходит в терминальную стадию. Опыт консультирования пациентов на терминальной стадии инфекции ВИЧ показывает, что, несмотря на имеющиеся нарушения памяти, замедление темпа протекания психических процессов, сужение объема слухоречевого восприятия, слабость суждений и умозаключений, трудности при установлении причинно-следственных связей, истощаемость, примерно треть пациентов сохраняли мучительные переживания по поводу скорой смерти. Они нуждались в поддержке, которую получали в виде консультирования. Рассмотрим некоторые особенности консультирования больных инфекцией ВИЧ при завершении ими жизнедеятельности.