Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Паттерн дезорганизации достаточно часто обнаруживается у детей из клинических групп риска, а также у детей тех родителей, которые, со своей стороны, привносили в отношения с ребенком непроработанный травматический опыт (например, переживания потерь и разлук, жестокое обращение, злоупотребления и насилие) (Main & Hesse, 1990) 16.

Формы поведения, описанные как дезорганизованные, напоминают поведенческие реакции, которые наблюдались в клинических выборочных пробах в группах риска, например у детей, родившихся недоношенными (Min-de, 1993). В нашем лонгитюдном исследовании развития детей, родившихся преждевременно и с очень маленьким весом, было выявлено статистически значимое соответствие между дезорганизованной привязанностью и перивентрикулярной лейкомалацией, которая может развиться как последствие мозгового кровотечения. Аналогичная взаимосвязь обнаружилась также между дезорганизованной привязанностью и постнатальной гипогликемией. Оба этих фактора риска независимо друг от друга коррелировали с развитием дезорганизованной привязанности недоношенных в возрасте 14 месяцев (с поправкой на преждевременные роды) (Brisch et al., in press; Brisch, 2006). Дезорганизованные формы поведения наблюдаются и у младенцев, и у детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) после жестокого обращения с ними (Carlson et al., 1989) и депривации (Lyons-Ruth et al., 1991, 1993). Можно предположить, что существует достаточно плавный переход от нормы к психопатологическим формам поведения.

С помощью психофизиологических исследований было доказано, что все дети, обследованные по методике «Незнакомая ситуация», и на физиологическом уровне в большей или меньшей степени проявляли стрессовую реакцию: например, при расставании с матерью у них отмечалось повышение частоты сердечных сокращений. У внешне спокойных детей с ненадежно-избегающей привязанностью, которым первоначально приписывали особую способность к приспособлению и адаптации, более сильно развитую самостоятельность или более спокойный темперамент, при измерении уровня кортизола в их слюне как меры стрессовых переживаний отмечались даже более высокие показатели, чем у детей с надежной и с ненадежно-амбивалентной привязанностью. Поэтому ненадежно-избегающую модель поведения следует понимать уже скорее как результат защиты или адаптации младенца. Следствием этого является повышенная реакция на стрессовую нагрузку как на психологическом, так и на гормональном и иммунологическом уровне (Reite & Field, 1985; Schieche & Spangler, 1994; Spangler, 1998; Spangler & Grossmann, 1993; Spangler & Schieche, 1995).

Что касается процентного соотношения различных паттернов привязанности, то выявляется следующая картина: около 50–60 % детей в различных лонгитюдных исследованиях было классифицировано как обладающие надежной, около 30–40% – ненадежно-избегающей и около 10–20% – ненадежно-амбивалентной привязанностью (Grossmann, 1997). Доля дезорганизованных форм поведения различается в зависимости от исходной клинической выборки. Чем большим рискам – в частности, биологическим – подвергается ребенок и чем больше психическая нагрузка на родителей, которая перетекает в социальное взаимодействие с детьми, тем более выраженными и частыми могут быть дезорганизованные формы поведения, которые обнаруживаются дополнительно к основной классификации привязанности (Grossmann, 1988).

Были выявлены средние по силе взаимосвязи между чутким поведением значимого взрослого при уходе за ребенком и надежностью привязанности ребенка: у чутких матерей годовалых малышей чаще бывают дети с надежной привязанностью, а у менее чутких матерей – дети с ненадежной привязанностью (van IJzendoorn et al., 1995). Правда, в балтиморсоком исследовании Эйнсворт (Ainsworth et al., 1978) взаимосвязи между паттернами привязанности у детей и чуткостью родителей явно преувеличены. Хотя сначала она обнаружила статистически значимые взаимосвязи между заботливым уходом матерей и видом привязанности их детей, это не удалось в таком же объеме подтвердить в повторных исследованиях. В настоящее время ученые исходят из того, что лишь 12% дисперсии паттернов детской привязанности можно объяснить чуткостью матери (De Wolff & van IJzendoorn, 1997).

Для более глубокого анализа этих взаимосвязей необходимо учитывать также индивидуальную готовность младенца к тому или иному поведению, потому что это такой фактор, который оказывает существенное влияние на формирование качества привязанности. Дети, которые в младенческом возрасте отличались более слабой ориентировочной реакцией и более высокой раздражительностью и возбудимостью, впоследствии, даже когда их матери вели себя со средней степенью чуткости, при проведении методики «Незнакомая ситуация» чаще оценивались как обладающие ненадежной привязанностью (Grossmann et al., 1985).

Когда было установлено влияние особенностей ребенка на паттерны привязанности, развернулась острая дискуссия на тему, можно ли объяснить то или иное поведенческое проявление привязанности различиями в темпераменте ребенка (Sroufe, 1985; Fox et al., 1991; Fox, 1992). Сегодня можно утверждать, что темперамент ребенка, или его генетически обусловленные особенности поведения и готовность к определенному поведению, вносят свой вклад в социальное взаимодействие матери и ребенка на первом году жизни (van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 1997). Беспокойный младенец (например, испытывающий проблемы с едой или сном, постоянно кричащий, никак не успокаивающийся) будет сильнейшим испытанием даже для матери со средней степенью чуткости; может быть, это даже окажется выше ее возможностей. В клинике можно наблюдать, как взаимодействие между матерью и такими младенцами довольно быстро начинает развиваться по нежелательному сценарию, а в дальнейшем появляются большие вторичные трудности (Papoušek, 1996). Исследования, посвященные влиянию пренатального опыта матери (особенно страхов) на развитие плода и на поведение младенца, показывают, что стрессоры, действовавшие на женщину во время беременности, сказываются на возбудимости младенца, а также ведут к ослаблению его способности к управлению поведением (Wurmser, 2007). В других исследованиях были установлены взаимосвязи между страхом матери во время беременности и нарушениями поведения детей в детсадовском возрасте (O’Connor et al., 2002; Glover & O’Connor, 2002).

На развитие привязанности оказывают влияние и другие переменные. Так, снова и снова разгораются дискуссии вокруг генетических факторов. Исследования Гервай (Gervai, 2008) показывают, что специфические полиморфизмы гена дофаминового рецептора D 4(DRD 4) связаны, скорее, с дезорганизованной привязанностью ребенка; а в работе Шпанглера c соавт. (Spangler et al., 2009) было показано, что паттерны дезорганизованной привязанности чаще отмечались (особенно у детей с полиморфизмом на участке активатора гена, отвечающего за транспортировку серотонина) именно тогда, когда матери вели себя нечутко по отношению к своим детям. Эти результаты указывают на возможность взаимодействия между генами и окружением. Однако в проведенном в Голландии исследовании близнецов пока не удалось повторить этот результат (Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2004; Gervai & Lakatos, 2004).