Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

В «Многоосевой классификации психических расстройств детского и юношеского возраста» (Remschmidt & Schmidt, 1994), в разделе «Актуально ассоциированные аномальные психосоциальные обстоятельства (пятая ось)», приводится множество неблагоприятных факторов, которые могут сказываться на развитии привязанности. Это ненормальные внутрисемейные связи с нехваткой тепла в отношениях между родителями и ребенком, дисгармонией в семье между взрослыми, возможно, с отвержением и враждебностью к ребенку, с телесными наказаниями, жестоким обращением и сексуальным насилием. Другими факторами риска являются психическое расстройство и девиантное поведение одного из родителей, неадекватное или искаженное внутрисемейное общение, ненормальные условия воспитания (например, со сверхзаботливостью родителей или с недостаточным родительским присмотром и руководством), отклоняющееся от нормы непосредственное окружение, воспитание в детском доме, потеря любящего значимого взрослого, опасные обстоятельства вследствие передачи в приемную семью, ухудшение семейных отношений из-за появления новых членов семьи, события, которые приводят к снижению самоуважения, сексуальное насилие, непосредственные переживания тревоги (S. 147–154). Наряду с этими факторами в разделе «Отягчающие социальные факторы» приводятся и такие важные для привязанности события, как «преследование или дискриминация» и «миграция и изменение социальной среды» (S. 156). Общее у всех этих событий то, что они могут нанести большой вред переживанию привязанности и отношениям ребенка.

В системе «Диагностическая классификация: 0–3» (ZTT-DC: 0–3, 1999), разработанной специально для младенцев и маленьких детей, в разделе, посвященном аффективным расстройствам, также приводятся «тревожные расстройства, пролонгированные реакции печали, депрессия, смешанные нарушения эмоционального выражения» (Диагностическая категория 201–204), а также «реактивные расстройства отношений» (Диагностическая категория 206), которые проявляются в контексте депривации и жестокого обращения. В качестве причины этих нарушений рассматриваются продолжительное пренебрежение обязанностью заботиться о детях и насилие со стороны родителей, ставшие настолько распространенными, что они в состоянии подорвать основополагающее чувство надежности привязанности. Кроме того, физическая, а также эмоциональная доступность родителей и возможность обратиться к ним могут стать такими непостоянными и ненадежными (например, при депрессивном заболевании или при злоупотреблении наркотиками одного из родителей), что для ребенка становится невозможным сформировать индивидуальную привязанность к заботящемуся о нем человеку. Стрессогенные окружающие условия, такие как длительное пребывание в детском доме или больнице и постоянная смена нянь и воспитательниц, могут также негативно сказываться на развитии надежных отношений привязанности (S. 16 и далее).

Ни в одной из описанных выше диагностических систем нет обобщающей объяснительной модели для диагностики нарушений привязанности, которая базировалась бы на наблюдаемом поведении и на социальных факторах риска. Это весьма удивительно, так как ранее уже были описаны типологии расстройств привязанности, в основе которых лежала теория привязанности. В следующем разделе будут описаны исходные положения для создания такой системы классификации нарушений привязанности. С моей точки зрения, они подходят для клинического применения и представляют собой первый шаг для более дифференцированной диагностики нарушений привязанности.

Сразу же следует высказать принципиальное положение, что диагноз «нарушение привязанности» не может основываться на наличии у ребенка паттерна поведения, характерного для ненадежного вида привязанности, так как последний рассматривается теорией привязанности как адаптационный паттерн, находящийся в пределах нормы. У детей же с нарушением привязанности можно наблюдать самые разнообразные формы отклоняющегося поведения, которое они демонстрируют при общении с самыми разными людьми, с которыми у них сложились отношения привязанности. Эти формы поведения проявляются не только кратковременно и не только в определенных ситуациях; такого рода стабильные паттерны можно наблюдать в течение длительного периода времени и в разных ситуациях. Для постановки диагноза «нарушение привязанности» предлагается брать шестимесячный период анамнеза (Sameroff & Emde, 1989; Zeanah & Emde, 1994).

Представленная далее диагностическая классификация различных нарушений привязанности интегрирует как показатели, относящиеся к социальному взаимодействию, так и критерии, важные для привязанности (см. также: Lieberman et al., 1991; Lieberman & Pawl, 1988, 1993; Zeanah & Emde, 1994). Ее можно использовать как для малышей в возрасте от 1 года до 3 лет, так и для более старших детей и подростков (Brisch et al., 1999).

Дети, относящиеся к этой категории, обращают на себя внимание тем, что не проявляют вообще никакого поведения привязанности к значимому лицу. Особенно примечательно, что даже в явно опасных ситуациях, которые обычно вызывают поведенческое проявление привязанности к первичному значимому лицу и поиск близости с ним, они не обращаются к этому человеку. В ситуациях расставания такие дети не реагируют протестом или же совершенно недифференцированно протестуют при расставаниях с любым человеком, с которым у них есть хоть какие-то отношения. Если они демонстрируют просоциальное поведение (что бывает очень редко), то они не отдают предпочтения ни одному из значимых лиц, что, как известно, характерно для поведения при надежной привязанности. С точки зрения психологии развития, важно, что эту классификацию нарушений привязанности следует применять лишь после 8-го месяца жизни ребенка, потому что лишь после появления страха перед чужими людьми (когда дети начинают «дичиться» посторонних) можно ожидать ярко выраженной реакции дифференциации и предпочтения первичного значимого лица. Хотя паттерн этого нарушения привязанности и напоминает тип ненадежно-избегающей привязанности по методике «Незнакомая ситуация» (Ainsworth et al., 1978), он отличается тем, что избегающее поведенческое проявление привязанности выражено в крайней степени; кроме того, к нему могут добавляться необычные формы поведения и недифференцированный протест против расставания.

Такой паттерн поведения можно увидеть иногда у детдомовцев или у таких детей, которые еще в младенческом возрасте пережили множество прерываний отношений и их смену, а также выросли в разных детских учреждениях.