Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Терапевтическая надежная база привязанности создает возможность для аффективного «нового начала» (Balint, 1973, S. 87 и далее), или «корригирующего эмоционального опыта» (Alexander & French, 1946, S. 66). Она представляет собой основное условие для проработки старых паттернов привязанности с нарушением адаптации.

Можно поспорить о том, действительно ли с помощью описанных терапевтических подходов можно добиться у пациента изменения вплоть до репрезентации надежной привязанности. Пока еще было проведено слишком мало исследований, выясняющих, может ли ненадежная или дезорганизованная привязанность в ходе психотерапии быть преобразована в паттерн надежной привязанности, например, за счет приобретения нового корригирующего опыта привязанности, то есть приобретенной позднее надежной репрезентации привязанности 5. Похоже, в пользу справедливости этого утверждения говорят врачебные отчеты о лечении, при котором с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» были выявлены соответствующие изменения, а также приводимые далее примеры терапевтических случаев (см. также: Fonagy et al., 1996a).

Так как развитие привязанности и нарушений привязанности – это процесс, охватывающий весь жизненный путь, я в качестве примеров последовательно представлю показательные случаи из практики, начиная с периода, предшествовавшего зачатию и беременности, и далее через младенческий, детский, подростковый возраст вплоть до взрослого возраста.

Из дидактических соображений я сосредоточусь на понимании болезни с точки зрения динамики привязанности и на рассмотрении социального взаимодействия между пациентом и терапевтом 1. Возможны также и другие психодинамические объяснения возникновения нарушений и хода лечения, основанные на других теоретических подходах, и я покажу их на некоторых конкретных примерах 2.

Страх перед тесной связью с воображаемым ребенком может быть таким сильным, что, несмотря на выражаемое женщиной страстное желание иметь ребенка, беременность не наступает. Следующий пример описывает такой случай.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа А. звонит мне по телефону и спрашивает, есть ли у меня свободное время для проведения психотерапии. Ее запрос срочный, она ожидает определенного ответа. У меня создается впечатление, что я не смогу вести с ней по телефону переговоры о глубинных причинах ее звонка, о возможностях терапевтического сеттинга или времени ожидания; она ждет конкретного «Да!» или «Нет!». Я уступаю ее настойчивости и предлагаю время для нашей первой встречи.

На первую беседу приходит молодая женщина с модной короткой стрижкой, спортивно одетая и производящая впечатление изящества и грациозности. Она с самого начала извиняется, что подготовила в письменном виде целый список вопросов, на которые очень хотела бы получить от меня ответы.

Причина, по которой она пришла на консультацию, – это нереализованное желание иметь ребенка. Женщина рассказывает, что уже пять лет страдает от того, что все эти годы хочет ребенка, но пока все многочисленные медицинские подходы, включая экстракорпоральное оплодотворение и лечение гормональными препаратами, так и остались безуспешными. А теперь по рекомендации своего гинеколога она обратилась за психотерапевтической помощью, но относится к этому очень скептически. Этот скепсис я явственно чувствую в ее жестикуляции и мимике, но одновременно ощущаю также нажим и претензии ко мне с ее стороны. Ее манеры держать себя и изложенные в письменной форме вопросы создают определенную дистанцию, как если бы она хотела по полной программе использовать меня и мою психотерапевтическую компетенцию, но при этом не вступая со мной ни в какие отношения.

Анамнез

Г-жа А., 27 лет, контролируя каждое свое слово и весьма отстраненно, сообщила, что уже пять лет страстно хочет иметь ребенка. Она замужем шесть лет; счастлива ли она в браке – этот вопрос она пока оставила открытым. Отношения с мужем, по ее словам, складываются без проблем, они хорошо распределили повседневные обязанности; ее муж работает по технической специальности, он надежный и правильный; она, собственно говоря, не может на него пожаловаться. Ей самой в течение последних пяти лет удалось добиться огромного профессионального и карьерного роста. В профессиональной сфере она своим трудом обеспечила себе руководящую должность, на которой, по ее собственным словам, работала с большой компетентностью и радостью. Говоря это, она казалась очень оживленной; чувствовалось, что она «душой и телом» погружена в свою профессию. Но вместо карьеры она, по ее словам, всегда хотела ребенка. Из-за общего разочарования от нереализованного желания иметь ребенка она в конечном итоге всю свою энергию вложила в профессиональный рост; это хотя бы позволяло ей испытывать удовлетворение и добиваться успехов.

Г-жа А. была самой младшей из трех дочерей. Сестры были старше ее: одна – на 4 года, другая – на 6 лет. Она была поздним ребенком и, как она выразилась, «уже не вписывалась» в профессиональные планы своей матери. Ее мама была весьма успешна и очень рано стала оставлять детей на попечение разных нянек, чтобы «не уступать своих позиций» в профессии. Первая няня г-жи А., по ее словам, была для нее «самой любимой». Но когда пациентке исполнилось три года, няня вернулась на работу по своей основной специальности. Поэтому маленького ребенка, каким тогда была г-жа А., пришлось отдать в детский сад, где она проводила целый день. До сих пор она вспоминает о своей первой няне и радуется, когда та иногда приходит к ней в гости на день рождения. Отношения с матерью г-жа А. характеризует как «хорошо функцио нирующие». Общий климат в семье отличался тем, что все было структурировано и организовано так, чтобы можно было совмещать школу, профессию, домашнее хозяйство и детей. Отец был «настоящим другом и товарищем», который брал ее с собой на занятия спортом. Спорт для нее всегда был очень важен. В детстве она даже получала награды за победы на соревнованиях, чему ее отец был очень рад.

Детский сад и школу она описывала как «беспроблемные». До сих пор она, по ее словам, злится, что, несмотря на хорошие начальные результаты в гимназии, получила лишь «аттестат о неполном среднем образовании». «В период полового созревания я как-то сбилась с пути»,– заявила пациентка. Она сообщила, что тогда очень страдала из-за отсутствия «постоянной компании», а своим старшим сестрам она очень завидовала, потому что у них был большой круг друзей. Отношения с сестрами были, скорее, поверхностными, «они были гораздо старше и жили в своем собственном мире». В возрасте 18 лет она познакомилась со своим нынешним мужем и очень рано вышла замуж. До сих пор она, по ее словам, ценит в нем его четкость и надежность: «Он знает, чего хочет». Проблемы, связанные с сепарацией и разрывом с родительским домом, в том виде, как она наблюдала их у некоторых соучениц во время учебы, ей, по ее словам, совершенно чужды. Еще в детстве она мечтала о том, чтобы «как-нибудь объездить весь свет». А что при этом можно было бы заскучать по дому, ей даже в голову не приходило.