Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Пациенты, прошедшие курс терапии, в ходе дальнейшей своей жизни могли более или менее бессимптомно строить отношения, которые допускали большую гибкость в привязанности и автономии, а также в исследовании окружающего и интрапсихического миров. Я считаю это показателем того, что их внутренние рабочие модели изменились в сторону паттерна надежной привязанности и приобрели более четкую структуру и иерархию. Помимо прочего, это выразилось в том, что пациенты смогли заменить свое дезадаптивное поведение привязанности на адаптивное. На основе сложившихся надежных отношений привязанности пациенты могли прорабатывать конфликты, связанные с динамикой влечений, а также интегрировать и безбоязненно выражать в переносе свои либидинозные и агрессивные аффекты.

Других лиц из окружения пациента, к которым он испытывает привязанность (например, супругов или родителей), можно рассматривать либо как факторы защиты, либо как факторы риска. Во время лечения их нужно подключать по мере необходимости, как части сетевой структуры привязанностей пациента. Особую остроту это приобретает при ненадежно-амбивалентной привязанности с запутанными отношениями, например, между супругами (или людьми, состоящими в гражданском браке) или между родителями и ребенком, когда до этого здоровый человек внезапно заболевает, если его партнер в ходе терапии вырабатывает паттерн надежной привязанности и тем самым неизбежно еще больше отделяется от своего супруга (или спутника жизни).

Можно предположить, что несмотря на приобретенный в терапии новый опыт привязанности у пациентов сохраняется определенная уязвимость, когда затрагиваются вопросы привязанности, сепарации и потери. Некоторые катамнезы показывают, что пациенты, завершившие терапию, могли уже самостоятельно обратиться ко мне при повторном появлении симптоматики или сильном стрессовом переживании. Я видел, что такие повторные пациенты подходят к новой проблематике с большей саморефлексией и что они обладают большими знаниями при анализе соответствующей динамики привязанности.

В некоторых краткосрочных, более сфокусированных терапевтических ситуациях я не стремился к прекращению переноса в конце лечения, чтобы впоследствии в ситуациях, сопряженных со страхом и угрозой, пациенты снова могли использовать меня как «надежную базу», что они в отдельных случаях и делали. Иногда, правда, к концу терапии я прилагал большие усилия для проработки процесса расставания, чтобы способствовать окончательному отделению и развитии автономии пациента. И все-таки некоторые пациенты впоследствии снова звонили мне, что я первоначально понимал как результат недостаточной проработки расставания со мной. Сегодня, глядя назад с позиции теории привязанности, я интерпретирую это так, что привязанность в терапевтических отношениях – это такая тема, которая остается на всю жизнь. В тех случаях, когда действительно удается создать «надежную базу» в терапевтических отношениях с пациентами, я не считаю больше «врачебной ошибкой» или «признаком недостаточной проработки», если пациенты впоследствии в трудные времена снова обращаются ко мне в поисках помощи.

Когда мы начинаем лечение и предоставляем себя в распоряжение пациента как надежную базу, то каждый шаг пациента в направлении новой жизненной перспективы, каждое прощание в конце терапии означает также, что мы (терапевты) должны проделать работу по расставанию и работу скорби. Этот процесс бывает тем более интенсивным и даже болезненным, когда он резонирует с аспектами нашего собственного опыта привязанности. Мы должны осознать эти свои аспекты привязанности и процессы контрпереноса, чтобы из-за собственных потребностей в привязанности не сдерживать пациентов в развитии их автономии. Эта опасность особенно велика, если терапевты живут одни или не уделяют должного внимания своим личным отношениям привязанности (например, из-за своей активной профессиональной деятельности). По моему опыту, хорошая терапевтическая работа, основанная на привязанности, возможна только тогда, когда терапевт сам включен в сеть отношений, которые обеспечивают ему надежную базу для его жизни и его эмоциональной привязанности. Это помогает ему отпускать своих пациентов, но не избавляет его от необходимости проделывать собственную работу скорби при прощании с ними.

Приведенные примеры из практики показывают, что привязанность – это вызов, который начинается, возможно, еще до рождения или даже до зачатия, продолжается во время и после родов и длится вплоть до старости человека. Развитие привязанности отнюдь не ограничивается первым годом жизни. Привязанность и исследовательская деятельность, а также связанные с ними расставание и сепарация представляют собой полюса напряжения в динамике развития, эти темы красной нитью проходят через всю жизнь.

Важно, чтобы мы информировали родителей, педагогов и социальных работников о важности привязанности как основополагающей жизненной мотивации, чтобы эти знания могли быть использованы в педагогике и в психотерапии. В переломных ситуациях развития (например, когда ребенок начинает учиться ходить, при становлении самостоятельности в младшем детском возрасте или при поиске автономии в подростковом возрасте) часто еще преобладают потребности в привязанности, но возникает также острая необходимость в исследовательской деятельности и в сепарации. В таких ситуациях из-за присущей им напряженности могут возникать совершенно нормальные возрастные кризисы.

Стоя на этих теоретических позициях, можно проводить профилактическую работу с будущими родителями. Двигаясь в этом направлении, мы с Анной Буххайм начали реализовывать в городе Ульме программу обучения родителей. В течение пяти вечеров мы проводили групповые занятия, на которых информировали пары, ожидающие первого ребенка и находящиеся на последней трети беременности, о результатах исследований младенцев. При этом особо прорабатывались и объяснялись на конкретных примерах такие темы, как привязанность и сепарация . Для будущих родителей в программу также была включена форма обмена опытом собственных представлений и переживаний, связанных с тематикой привязанности и сепарации .

После родов мы наблюдали отдельно мать и отца с их младенцем. Мы снимали на видео сцену, в которой родители пеленали своего ребенка и играли с ним. Затем мы вместе с родителями анализировали эту запись. Целью этого тренинга было улучшение восприятия и интерпретации сигналов ребенка его родителями, чтобы они могли учитывать эти сигналы в собственном поведении. Правда, по нашему опыту, такого тренинга было недостаточно, если родители сами имели нарушения привязанности. Однако такая тренировка могла бы подготовить молодых родителей к получению терапевтической помощи при возникновении подобных трудностей. Наша программа была первой попыткой сделать так, чтобы раннее развитие детей и обучение «родительству» больше не было отдано на волю случая. Часто не имеюшие опыта родители справедливо чувствуют, что их оставили одних и что они не справляются с предъявляемыми к ним требованиями. Иногда они даже приходят в отчаяние и ясно видят, что их отношения привязанности к своему ребенку зашли в тупик, так что второго ребенка они уже не хотят. Но, с другой стороны, иногда появляется надежда, что со второй беременностью все может исправиться и что из ошибок были сделаны выводы. Однако поскольку собственная динамика привязанности существенно не изменилась, часто драма привязанности и отношений с различными вариациями повторяется и со вторым ребенком.