Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Мультифакторные (комплексные) концепции ПТСР. В настоящее время к разряду концепций, в наибольшей степени отражающих совокупность психологических, биологических и социальных факторов, влияющих на развитие ПТСР, относятся биопсихосоциальные модели формирования этого расстройства.

Примером такого подхода может служить мультифакторная концепция A. Maercker (1997). В этой концепции придается значение трем основным группам факторов, сочетание которых приводит к развитию ПТСР:

1) факторы, связанные с травматическим событием, – тяжесть травмы, ее внезапность, неконтролируемость;

2) защитные механизмы совладания – способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки;

3) факторы риска – возраст, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий уровень интеллекта и социально-экономических условий жизни.

Несмотря на общие закономерности развития «травматического ответа», индивидуальные реакции всегда отличны у различных людей. Считается, что многофакторный биопсихосоциальный подход наилучшим образом объясняет механизмы развития ПТСР и учитывает последствия массивной психической травмы. Анализируя гомеостатическую модель Г. Селье, психоаналитическую модель 3. Фрейда, другие биологические, психологические и психофизиологические модели, автор пришел к выводу, что ни одна из них в отдельности не дает универсального понимания патогенеза ПТСР, не предлагает общего способа реабилитации и лечения. Как наиболее предпочтительную и интегративную он предлагает использовать четырехуровневую модель, основанную на биопсихосоциальном подходе Engel’a, включающую в себя все уровни функционирования личности – от биологического, являющегося ядром, до высшего социально-экзистенциального.

В рамках биопсихосоциальной модели, принятой в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В. М. Бехтерева, отмечается, что три группы патогенетических факторов (биологические, психологические и социальные) соответствуют трем группам этиопатогенетических механизмов (психотравмирующим ситуациям, особенностям личности и особенностям болезни), а интегрирующей структурой всех механизмов и факторов является интрапсихический конфликт (Незнанов Н. Г. [и др.], 2007). Именно интрапсихический конфликт является краеугольным камнем теории В. Н. Мясищева и динамической психиатрии G. Ammon, имеющих между собой много общих положений (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Следует отметить, что в рамках психологических механизмов ПТСР рассматривается и гипотеза интрапсихической адаптации (Носков Г. Г., 1999). В течении позитивной динамики невротических состояний в ответ на травму автор выделяет несколько фаз. Фаза изоляции – когда субъект не допускает в сознание события, аналогичные по содержанию ранним, но уже забытым психическим травмам. В эту фазу характерны сочетание тревоги и депрессии, недоверие собственному будущему и потеря чувства безопасности. Вторая фаза – интрапсихическая адаптация – содержит интрапсихический конфликт, который становится «вторичным». В этот период появляются переживания по поводу «наличия переживаний», формируется невротическая тревога, конфликт идентичности, включающий интроекцию и проекцию, сбалансированность которых на бессознательном уровне определяет особенности процесса идентификации и дезидентификации, формирование нового интегрированного психологического «Я». Третья фаза – конфликт между «путем и результатом» . В этот момент фиксированные формы поведения позволяют достичь целей, но результат вызывает разочарование, апатию, депрессию. Разрешение этого конфликта осуществляется путем чередования защитно-компенсаторных образований. При этом подчеркивается, что интрапсихическая адаптация не всегда соответствует средовой внешней адаптации.

В русле этого подхода С. А. Коловым (2013) разработана биопсихосоциальная модель отдаленных последствий боевого стресса, согласно которой психические расстройства у комбатантов зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. По мнению автора, неотъемлемой частью психических расстройств у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса являются не только полиморфные клинические симптомы ПТСР, но и взаимосвязанные с ними и между собой социальные проявления (поведенческие, преимущественно – в форме агрессии) и психологические девиации (преимущественно – когнитивно-аффективного характера), составляющие единый дезадаптивный комплекс. Социальное поведение комбатантов в форме враждебной агрессии способствует стигматизации и негативному отношению общества к данному контингенту. Стигма окружающих поддерживает агрессивные установки комбатанта, облегчая тем самым проявления агрессивного поведения. Создается своеобразный порочный круг, так называемый «поддерживающий стиль» комбатантов, который включает их дисфункциональные убеждения, асоциальное поведение, нарушение межличностных внутрисемейных интеракций. Как считает автор, задача общества и состоит в том, чтобы разорвать этот порочный круг, сломать «поддерживающий стиль» путем процесса дестигматизации образа комбатанта.

Таким образом, наличие различных точек зрения на механизмы развития ПТСР свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой концепции, и исследования этих аспектов продолжаются во многих странах, в том числе и отечественными авторами.

Критерии диагностики ПТСР по DSM-IV:

A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

– индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

– реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

– повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания;

– повторяющиеся тяжелые сны о событии;

– такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-феномены, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии);