Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются соответствующие модули структурированного клинического диагностического интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010), а также клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-Administered PTSD Scale). В каждом модуле первых двух инструментов даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов.

Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к СКИД для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995). Эта шкала разработана в двух вариантах (Weathers F. W. [et al.], 1992; Weathers F. W., 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошедшего месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних 2 нед.

CAPS (см. прил. 2) позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Кроме того, имеется возможность определить достоверность полученной информации. С помощью этой шкалы можно также определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Рекомендуется использовать шкалу CAPS в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего периода, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (при определении как частоты, так и интенсивности симптома). Это позволяет получить максимально корректные оценки. Оценка частоты >1 и оценка интенсивности >2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии.

Самоопросники для оценки ПТСР. К числу наиболее часто используемых в мировой практике методик самооценки симптомов ПТСР относятся Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IES-R) и Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций.

Шкала IES-R состоит из 22 пунктов, основана на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания (8 пунктов) и вторжения или навязчивого ревоспроизведения травматического события (7 пунктов). Для всесторонней оценки характера реагирования на травматические события в нее включены также вопросы для анализа симптомов гипервозбуждения (6 пунктов) – злости и раздражительности; гипертрофированной реакции испуга; трудностей с концентрацией внимания; физиологического возбуждения, обусловленного воспоминаниями, и бессонницы. Еще один вопрос предназначен для выявления флэшбэков (см. прил. 3).

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane Т. M. [et al.], 1987; 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР (см. прил. 4). Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ (см. прил. 5), который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. была представлена гражданская форма МШ (Vreven D. [et al.]), при этом было показано, что по психометрическим свойствам она обладает достаточной внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94).

Наиболее удобными для изучения фобических нарушений являются шкала самооценки тревоги Шихана и шкала фобий Маркса – Шихана.

Sheehan Patient Rated Anxiety Scale (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale – SPRAS) содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 – отсутствие симптома; 1 – слабая степень; 2 – средняя степень; 3 – тяжелая степень; 4 – крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед., предшествующей заполнению шкалы, и затем определяется средняя степень тяжести симптома (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (Sheehan D. V., 1990).

Шкала фобий Маркса – Шихана (Marks-Sheehan Phobia Scale) позволяет проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая особенность рассматриваемого «инструмента» представляется особенно ценной, так как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго параллельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий (субъективная оценка того, насколько фобические проявления беспокоят пациента и ограничивают его социальное функционирование) ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 – «фобии нет», 1–3 балла – «слабо беспокоит / ограничивает»; 4–6 баллов – «средне беспокоит / ограничивает»; 7–9 баллов – «сильно беспокоит / ограничивает»; 10 – «крайне беспокоит / ограничивает». Тяжесть избегающего поведения ранжируется от 0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 – отсутствие избегания; 1 – редкое; 2 – частое; 3 – очень частое; 4 – постоянное избегание фобической ситуации (Sheehan D. V., 1983).