Игорь Павлов - Психотерапия в практике

П. Дюбуа рассматривал психогенные страдания и расстройства как результат и продукт неправильных представлений, а психотерапевтический эффект происходит по механизму: «С развитием рассудка смягчается аффективность, а параллельно с нашим знанием укрепляется наша этика». Необходимо придавать психотерапевтической работе контекст «разумности, обоснованности разумными доводами» (П. Дюбуа) и «целесообразности, логичности, основанности на разуме, подтвержденному фактами, серьезными доводами, убежденностью» (Д. В. Панков).

Парижский невропатолог Дежерин считал, что для более эффективного воздействия на больного, у которого ослаблен интеллектуальный контроль и гипертрофированность аффективных реакций, важен и эмоциональный фактор влияния. Он ссылался на высказывание Паскаля: «Сердце имеет доводы, которых не знает разум» и считал, что «нет холодной терапии», придавал большое значение личности психотерапевта.

Цель рациональной и разъяснительной психотерапии – формирование у больных адекватной внутренней картины болезни, адекватного осознания природы расстройств, их сущности, познания закономерностей жизни в обществе, в микросреде больного, его личностного роста, налаживания полноценной жизнедеятельности.

Разъяснительная психотерапия должна носить характер доступности, наглядности, идти от более простых понятий, представлений к более сложным.

Рациональная психотерапия помогает психотерапевту замечать, анализировать в высказываниях больных их бездоказательность, неправильность умозаключений, нарушения законов формальной логики, неправильное установление причинно-следственных отношений и формирование правильного, опосредованного отражения объективной действительности.

Д. В. Панков предложил прием рациональной психотерапии, основанной на планомерном обучении больного законам логики и демонстрации в процессе этого обучения логических ошибок, способствовавших его дезадаптации в среде, и формировании у больного правильного, логического мышления. Например, закон противоречия – два противоположных заключения к одному и тому же явлению и по тому же вопросу не могут быть верными, одно заключение неверно. Закон тождества дает возможность выявлять и корригировать неопределенность в формировании умозаключений, когда в один термин вкладываются различные понятия, их содержание. Закон следствия, например, если из явления А вытекает явление В, то это не значит, что из В следует А.

Дальнейшее развитие рациональная и разъяснительная психотерапия получила в когнитивной психотерапии А. Бека, где он тоже находил искажение умозаключений (преувеличивание и минимизация, неаргументированное умозаключение, умозаключение по типу дизъюнкции – или… или… и т. д.).

Мы в своей работе для облегчения доказательств пользуемся и методом аналогии.

Как П. Дюбуа, Э. Дежерин, В. М. Бехтерев, К. И. Платонов, С. И. Консторум, Д. В. Панков придавали большое значение познавательным процессам, их искажению при патологии, их исправлению, так и А. Бек (психоаналитик по образованию и, как современные психоаналитики, не знаком с другими направлениями психотерапии, в том числе и с рациональной психотерапией, в противоположность первопроходцам психоанализа З. Фрейду, А. Адлеру, К. Юнгу и другим), создал на той же основе и той же концепции когнитивную психотерапию.

А. Бек также пришел к выводу о том, что люди страдают от собственных мыслей, и в силу этого следует исправлять неправильное, неадаптивное мышление, мешающее жить полноценно, приводящие к дезадаптации, то есть мышление, которое приводит к расстройствам.

Неадаптивные мысли носят характер автоматичности, то есть быстротечности, слабой осознаваемости, непроизвольности по отношению к человеку, автономности возникновения и в то же время возникновение чувства их аутентичности, то есть собственности, принадлежащих им, их мысли.

Схематически можно изобразить так:

А В С,

где А – стимул, В – промежуточные автоматические мысли, которые являются промежуточным звеном между стимулом и реакцией, С – реакция на стимул. Например, при клаустрофобии: 1) пациент заходит в лифт, то есть закрытое пространство, стимул А; 2) автоматически, непроизвольно возникают мысли об опасности, автоматические мысли об опасности – В; 3) формирование и проявление фобии, то есть реакция С. Принцип когнитивной психотерапии в перестройке промежуточной стадии, то есть автоматических мыслей: стимул лифта, закрытого пространства; автоматические мысли об опасности, которые возникали раньше, надо перестроить в мысли о благодарности лифту, который облегчает ему жизнь, сочувствие тем людям, в домах которых нет лифта, так как лифт в целом и кабину в частности конструировали инженеры, опираясь на специальные знания, законы физики, сопротивление материалов, а также специалисты по безопасности, главная цель которых – забота о людях, их безопасности. В силу этого – радость езды в лифте, признательность ему, что он результат прогресса, развития цивилизации.

Техника когнитивной психотерапии состоит в следующем:

1. Выявление неадаптивных автоматических мыслей. Потренировать пациента, способствовать приобретению им способности наблюдать за ходом своих спонтанных мыслей, за тем, в каком направлении они идут, их содержание. В дальнейшем проделать это в воображаемой психотравмирующей ситуации (визуализация), попытаться улавливать содержание и ход мыслей, выявлять, какие мысли ведут к такой патологической реакции, какие мысли об опасности предшествуют, порождают это чувство, расстройство. Важно уточнять, детализировать, развернуть их ход, «растянуть» проявление во времени и диагностировать эти автоматические мысли, которые быстротечны, малоосознаваемы. Именно осознание и выявление дезадаптивных мыслей.

2. Анализ и осознание этих мыслей как дезадаптивных, ненужных, неверных, ведущих к нарушению осознания закономерностей реальности и использование их в объективных закономерностях жизни. Эти дезадаптивные мысли – как плохая, неверная интуиция, ведущая к заблуждению. Важно, чтобы больной разотождествил себя с этими мыслями, дистанцировался от них, так как они ведут к страданию. Подвергать сомнению, усомниться в верности этих дезадаптивных мыслей, вспомнить о таких феноменах, как заблуждение, ошибка. Осознание пациентом, что причина этих неадекватных мыслей в его определенном преднастрое, в укоренившемся ходе мыслей, оторванных от реальности. Дистанцироваться от них и посмотреть на эти дезадаптивные мысли как бы со стороны, с расстояния, перестав идентифицировать себя с этими мыслями.