Игорь Павлов - Психотерапия в практике

В санаторных условиях, учитывая нагрузку врача и временные возможности многие темы психотерапевтической работы возможно проводить в группе своих больных, что позволит охватить психотерапией всех больных, а во-вторых, использовать групповой фактор. Конечно, фактор групповой динамики использовать врачам общей практики может быть сложно, а на уровне групповой дискуссии, встреч вполне возможно (см. главу «Групповая психотерапия»).

Акцентировать больных на проявлении реакции доброжелательности на высказывание врачей, стараться, чтобы они осознали установки врача на лечение, восстановление здоровья, а не отвергали все сразу с позиции своего эгоизма. Подчеркивать общность целей всех больных и врачей – восстановление и укрепление здоровья, поскольку суждение, оценка того или иного мнения могут сразу не совпадать.

На первом сеансе групповой психотерапии необходимо поставить вопрос о том, что ожидает от лечения больной, каким он себе представляет лечение на курорте. Завязать дискуссию на эту тему, спрашивая по очереди больных, их дополнения к предыдущим высказываниям больных и т. д., подчеркивая важность учета их повседневных запросов и ожиданий. Уточнить вопрос отношений «больной – курорт». Срок лечения 24 дня, это с одной стороны много, а с другой мало. Надо много успеть, определить, что главное, а что второстепенное. Идеальное представление больного о курорте, что хочется. Надо заранее купировать возможность возникновения у больных чувства недовольства лечением и пребыванием на курорте к концу срока пребывания, нацелить его на реальные условия лечения. Как показывают наблюдения, желания, ожидания от курорта часто носят аморфный характер, не объектированы (хочется хорошего, здоровья и т. п.), то есть в них отсутствует конкретность. С таким неопределенным настроем у части больных (особенно у впервые приехавших) срок пребывания на курорте проходит без чувства удовлетворенности. Главное определить: что надо успеть, чем пожертвовать ради другого, более важного. Важен реальный план реальный настрой с учетом советов, рекомендаций врачей. Важно учитывать и то, что лечение на курорте – это еще и отпуск. Это значит – возвратиться в привычную среду, на работу отдохнувшим, физически и психологически свежим. Необходимо коснуться темы представления больного об отдыхе.

Далее врач должен осветить медицинское понимание целей и методов лечения на курорте, важность психотерапевтического настроя больных на них. Вкратце рассказать сущность связей психического и соматического состояния больных, важность нормализации психической сферы. Подчеркнуть важность активного участия больных в курортном лечении, психотерапии. Вкратце ознакомить больных с вопросами, которые будут рассматриваться в процессе курса лечения.

На последующих сеансах психотерапии рассматривается вопрос роли психогенного фактора в происхождении, течении и лечении сочетающихся болезней. При этом важно подчеркнуть, что взаимовлияние психических и соматических явлений происходит внутри единого целого в организме человека. Акцентировать внимание больных на то, что даже сейчас выделяются болезни, возникающие на аффективно-напряженном фоне (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гастроэнтерологические заболевания и т. д.). Подчеркнуть роль постоянных отрицательных эмоциональных реакций в происхождении соматических болезней. Именно отсутствие фазы полного успокоения, когда вегетатика не приходит в норму, играет патогенную роль.

Вкратце в доступных выражениях раскрывается фактор влияния эмоционального напряжения на артериальное давлений, нагрузку на сердце, на свертывающую и антисвертывающую систему крови и т. д. Подчеркивается важность не столько избегания возбуждений эмоций, трудных минут жизни, сколько важность снятия длительного напряжения, борьба с застоем эмоционального напряжения и т. д. Отсюда важность психической перестройки, изменения личностных качеств. С учетом этой стороны вопроса рассмотреть еще раз, что объединяет людей, приехавших на курорт (восстановить, укрепить здоровье, отдохнуть и т. д.). Поэтому в первую очередь важен правильный настрой больных на то, чтобы они максимально использовали положительные факторы курортного лечения. Осветить зависимость «болезнь – образ жизни» и на этой основе определить задачу изменения конкретных черт своего образа жизни, в чем-то перестроиться. Часто бывает трудно одному справиться с изменением и перестройкой образа жизни в домашних условиях. Поэтому здесь нужна помощь врача и терпеливая, настойчивая работа самого больного. Подчеркивать важность установления в группе обстановки взаимного доверия, обращая внимание на то, что цель лечения помочь себе и всем вместе, не исключая помощи и себя посредством общения с группой. Показать, какие психические реакции (негативизм, злоба и т. п.) могут вызывать у человека замечания, критические высказывания других. На сеансах коллективно-групповой психотерапии подчеркивать важность ее постоянной цели – прямая помощь себе, а также посредством общения с группой, помощь других членов группы через доверительные, откровенные высказывания, эмоциональные реакции. Добиваться искреннего желания у больных измениться в том, что осложняет их болезнь и жизнь в целом, изменить свои стереотипы поведения, тенденции на основе понимания особенностей жизни среды, отдельного человека и т. д.

В своей врачебной практике необходимо учитывать и то, что в зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении с больными может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больными с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях, например, в ситуации отказа больного в чем-то, требуется более нейтральная личностная позиция и сосредоточение акцента на свой административный статус (лечащий врач, зав. отделением и т. д.). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей правоты (как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…; как человек я вижу, как вы хотите получать эту процедуру, мне вас жалко, но как врач, как специалист, я не могу, потому что моя специальность обязывает в таких случаях…; я не могу как специалист делать преступление в специальности, вы хотя бы немножко пощадили меня, как специалиста. Меня накажут и т. д.). Общение такого рода снимает излишнюю эмоциональность реакций больных, их межличностную обусловленность.