Игорь Павлов - Психотерапия в практике

2) Сделать переживания пациента явными для себя (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания были даны непосредственно). То есть, превращение в непосредственно данное. Здесь важно понимание, постижение сущности больного алкоголизмом, вчувствование, сопереживание с его внутренним миром, проживание с ним этого.

Здесь нет опасности «вхождения» в роль, то есть в случае психического заболевания у больного формирование индуцированного бреда, увлечение алкоголем при работе с больным алкоголизмом, так как базисное ядро психиатра-нарколога сохраняется и все то, что переживает больной, врач испытывает в своем воображении, ядро его личности сохраняет свой суверенитет. Просто так же, как Бальзак, писатель-профессионал, с такой степени эмпатии воспринимал, понимал нищего, идущего по улице, что на себе испытывал ощущение его рваной одежды, но при этом оставался Бальзаком со всеми его проблемами, долгами и т. д. Просто происходило мимолетное отрешение от себя, но не больше.

На уровне донаучного, бытового понимания окружение больного чувствует, понимает, что он пьет «ненормально», что он «алкоголик». Психиатр-нарколог должен стремиться получить такое знание о переживаниях больного, которое поддавалось бы проверке и систематизации, то есть формирование научного понимания.

Мы в процессе общения с больными имели установку познать внутренний мир больного, понять, уловить алгоритм его поведения со всеми его атрибутами и закономерностями жизни и при этом без потери смысла жизни, жизненных ценностей.

Анализ и синтез материала, полученного клинико-психотерапевтическим методом, позволили нам выделить « алкогольную позицию больного», которая включает в себя:

1. Восприятие своей формы алкоголизации, ее нюансов и особенностей (неадекватное осознание болезни в силу аффекта, нежелательности противоположного).

2. Алкогольную установку (с учетом ее структурных особенностей и смыслового содержания, включающих в свою структуру и первичное влечение к спиртному), то есть определенную предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае были обеспечены приобретение и прием спиртного.

3. Сформированные механизмы психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

4. Смещение, переход реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения.

5. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, состояние лишения, запои, анорексия в запое и т. п.) и в том числе астенический синдром алкогольного генеза, понятийные нормы, закономерности и представления о необходимых ему атрибутах жизни, которые дают чувство того, что он живет.

Общеизвестно, что углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого, введения нового понятийного аппарата, других взглядов. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. Но, к сожалению, остается то, что не дает возможность сравнивать полностью алкогольную зависимость с другими хроническими заболеваниями. Этим является тот факт, что в причине возникновения рецидива заболевания усматривается большая доля произвольности, произвольных действий больного.

« Алкогольная позиция » дает врачу четкое представление о тех факторах, которые в трезвом состоянии больного определяют его поведение, ведут к алкоголизации, составляют сущность болезни, то есть воздействие не просто на больного, а на его «алкогольную позицию». Термин «алкогольная зависимость», «алкогольно-зависимые люди» имеет большую познавательную и диагностическую ценность, а уже психотерапевтический подход больше отражен в понятии «алкогольная позиция», которая служит целью психотерапевтического воздействия, имеет четкие структуры и содержание, отражающие сущность болезни. Правильно пишут в предисловии к русскому изданию МКБ-10: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами) и она не должна подменять собой концептуальных классификаций , сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики». Алкогольная зависимость тем и отличается от инсулиновой зависимости, что при инсулиновой зависимости нет личностного компонента, и больной сахарным диабетом готов в любую минуту с радостью отказаться от этой зависимости, если вопрос будет решен на биологическом уровне. Именно «алкогольная позиция» больного делает его добровольно-личностно алкогольно-зависимым больным. Редукция, обратное развитие этого симптомокомплекса является первейшей задачей лечения больных с алкогольной зависимостью.

Генез алкогольной зависимости надо, очевидно, начинать изучать с первого употребления спиртного. Как показали наши наблюдения, тип первого взаимоотношения со спиртным (как положительного, так и отрицательного характера) не играет существенной роли в дальнейшем становлении болезни.

В результате влияния окружения, теле– и кинопросмотров (свадьбы, дни рождения, Новый год, встречи с друзьями и т. п.) происходит формирование ситуационных алкогольных установок, эпизодического употребления спиртного.

Центральной проблемой в клинике алкогольной зависимости, естественно, является алкогольное опьянение. Ведь именно оно служит целью больного. При изучении алкоголизма (алкогольной зависимости) произошел сдвиг (с целью диагностики, диагностических критериев) с алкогольного опьянения на осложнения из-за него (симптомы и синдромы). Именно состояние опьянения, стремление к нему остаются центральной проблемой, а симптомы и синдромы (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения, истинные запои, амнезия состояния опьянения) являются результатом осложнения, сбоя организма, в какой-то мере самозащитой от постоянного присутствия спиртного в организме человека или резкого перехода от состояния опьянения к трезвому.

Наблюдения показывают, что любой человек может заболеть алкогольной зависимостью (возникновение симптомов и синдромов) при условии систематического пьянства. И действительно, после формирования у человека систематического пьянства в возникновении клинических проявлений заболевания играют роль лишь физиологические и биохимические механизмы организма. В зависимости от резистентности этих механизмов по отношению к алкоголю у человека рано или поздно происходит становление болезни (в диапазоне от нескольких месяцев до года у юношей, женщин и иногда до десятка лет лишь у некоторых зрелых мужчин). Но те особенности, которые способствовали становлению систематического пьянства, действуют на всех этапах болезни и зачастую препятствуют появлению ремиссии, делают больных часто некурабельными.