Игорь Павлов - Психотерапия в практике

Одна из причин некурабельности больных алкоголизмом при проведении психотерапевтической работы – это трудность перестройки понятийного аппарата, его структуры, прочное вытеснение из сферы психических процессов общепринятой структуры понимания. Происходит застывание, консервация понятийной сферы, нарушен процесс образования новых понятий и представлений, развиваются соответствующие изменения в интеллектуальной сфере (отсутствует потребность, желание анализировать, синтезировать, различать, сопоставлять, сравнивать и т. д.).

У больных алкоголизмом образуются особые истины, своеобразные «аксиомы» – прямой продукт алкогольной мотивации, под влиянием которых процесс постижения явлений окружающей действительности в той или иной степени затруднен или строится своеобразно. Часто происходит смысловое искажение неприятной для больного информации, он нередко вкладывает в сказанное врачом другие понятия, в одних случаях суживает, а в других расширяет категорию, к которой относится их значение. Типичный пример – больные часто сопоставляют по смысловому значению «право» на употребление спиртных напитков с понятиями «свобода», «свобода личности» и т. д.

Нередко врач, пытаясь повлиять на больного, стремится вызвать у него угрызения совести, а пациент приводимые врачом примеры своих действий не относит к категории аморальных, скорее наоборот. Например, пропитая получка на уровне общечеловеческих понятий прежде всего наносит ущерб по отношению к жене и детям. В представлении же больного – это справедливый и честный поступок: «Какая это нечестность, аморальность, ведь я пропил свои деньги, я ведь их честно заработал» или «ведь я угостил своих собутыльников, так же, как и они меня угостили когда-то, поступил как товарищ, человек с душой» и т. д. Отсюда – понятия о явлениях, действиях соотнесены к разным смысловым уровням, не получается нужного психотерапевтического воздействия на больного, не вызывается в его психической сфере необходимый эффект.

Наш понятийный аппарат зафиксирован в толковых словарях, энциклопедиях. Но нам для психотерапевтического воздействия важно знать наличный, активный понятийный аппарат больных алкоголизмом. Конечно, у каждого из них есть сугубо личный понятийный аппарат, формируемый в зависимости от развития, образования, микросреды, однако возможно выделить некоторые общие особенности понятийного аппарата больных алкоголизмом и трансформацию его в процессе развития болезни.

Специальные исследования показывают, что для больных алкоголизмом, например, типично искаженное, формальное истолкование таких понятий, как «выдержка», «самообладание». Подавляющее большинство больных не характеризовало их как умение осуществлять контроль над своими чувствами, способность преодолевать трудности, умение подавлять в себе влечения ради более высоких целей и т. д. Своеобразной трактовкой отличаются также такие понятия, как «достоинство», «сознательность», «мужество», «горе», «бедствие», «веселье», «свободное время», «досуг», «друг», «недруг», «радость» и т. д. Анализ поведения больных, находящихся в естественных для них условиях пьянства, показывает, что это своеобразие проистекает из особых личностных и групповых норм и понятий должного, общепринятого, «морального», свойственных компаниям пьющих.

Психотерапевтическое воздействие на больного происходит в борьбе между понятиями, представлениями, существующими у больного, и теми, которые старается привить врач. Прямое давление (нередко с оттенком, который раздражает больного, с оттенком открытого принуждения) часто дает лишь временный эффект, ограниченный временем пребывания в кабинете врача. Вне его больной часто остается при своих старых мыслях, мнениях, реальная действительность восстанавливает старые ассоциации, ставит все на обычное, привычное место. Более того, при такой форме воздействия у больного, спустя какой-то промежуток времени, возникает озлобление, недовольство тем, что он сдался в чем-то врачу против своей воли, отказавшись от свойственного ему понимания жизни. В таких случаях важно бывает вначале сформировать сознательный преднастрой, осознание необходимости пересмотра своих жизненных позиций для избавления от алкоголизма.

В процессе психотерапевтического воздействия больной должен приобщиться к пониманию не только необходимости, но и реальной возможности для него лично переоценить особенно значимые факторы жизни, на которые он опирался в своем самопредставлении, в формировании чувства своего престижа, усвоить неизвестные ему представления о свойствах окружения, явлениях жизни, опыте других людей, опираясь на которые он сможет перестроить свое отношение к действительности на трезвеннический лад. Известная больному информация, сведения представляются в связи с более высокими мотивами, с более высокими иерархическими явлениями жизни.

Каждый психотерапевтический ход должен иметь определенную цель: убедить больного в чем-то, показать ему иную точку зрения, положить начало спору, выяснить позицию в каком-то вопросе, побудить к определенному действию, изменить взгляды больного. Воздействуя на систему алкогольных ценностей, врач стремится заменить ее другой, нужной для становления трезвенничества, путем раскрытия истинного смысла алкогольного образа жизни. Важно всегда, в каждом конкретном случае, чтобы больной принял точку зрения врача глубоко личностно, взял бы ее в соответствующую структуру своего «Я», что бывает возможно только, когда удается распознать истинные побуждения – состояние неудовлетворенности существующими у больного положением дел, ситуацией, установками, желание изменить ход жизни, самому перестроиться.

У больных алкоголизмом в большинстве случаев (хотя они часто затрудняются об этом сказать, не осознают полностью) существует своя престижная группа людей (в большинстве случаев из их же микросреды), мнение которой оказывает существенное воздействие на мотивационную сферу больных, формирует своеобразное «сознание» окружающей действительности. Обычно представителями этой престижной группы являются больные алкоголизмом или неумеренно пьющие люди.

Проведение психотерапевтической работы предусматривает выяснение наличия и особенностей этой престижной группы, вскрытие ценностей, ради которых больной примыкает к этим людям и последующее коррегирование представлений об этой группе, низведение ее до надлежащего уровня.

В процессе общения врача с больным у последнего происходит своеобразное «самопознание» самого себя, которое способствует соответствующему адекватному пониманию того или иного своего поступка, действия. Постепенно происходит изменение внутреннего мира больного, его душевных качеств, меняются запросы по отношению к внешнему миру, сам характер и представления об особенностях целесообразного отношения с окружающей действительностью. Обычно особенно трудно усваивается представление о запретах, о том, что «что-то нельзя» и этим он должен отличаться от других. Отсюда понятна необходимость обсуждения вопроса о роли самодисциплины, самоограничения в жизни человека. Возможна разработка совместно с больным оптимальных вариантов его поступков, стиля поведения в разных ситуациях, особенно в тех, где есть опасность срыва, рецидива (полезно задавать определенные условия и намечать цели, которые должен преследовать больной, предоставлять ему возможность составлять варианты своих действий, своей линии поведения или, наоборот, по ситуациям определять цели и т. д.).